I.Randi Malign Hyperthermia

generalitet

Malign hyperthermi er en alvorlig reaktion, der normalt opstår efter administration af nogle lægemidler, der anvendes i generel anæstesi.

Mere detaljeret repræsenterer ondartet hypertermi en særlig patologisk tilstand, potentielt dødelig, som forekommer hos genetisk disponerede personer efter indtagelse af visse anæstetiske lægemidler og / eller muskelafslappende midler. Heldigvis er det på trods af dets alvorlighed en temmelig sjælden patologi.

Desværre er der ingen specifik kur mod malign hypertermi, men interventionens hastighed er afgørende for patientens beskyttelse.

Hvad er det?

Hvad er malign hyperthermi?

Malign hyperthermi er en patologisk tilstand på grund af en genetisk defekt, der overføres fra forældre til børn.

Mere præcist er malign hyperthermi en sygdom med autosomal dominerende arv . Dette betyder, at for at være syg, er der tilstrækkelig tilstedeværelse af kun én mutantallel i paret af homologe kromosomer, da det - som en autosomal dominerende transmissionssygdom - altid vil råde over den sunde allel (ikke muteret).

Malign hyperthermi har imidlertid en særlig karakteristika, dvs. det forekommer kun, hvis patienten udsættes for visse lægemidler eller i sjældnere tilfælde udsættes for betydelig fysisk stress. Ikke overraskende er denne patologiske tilstand også defineret som et " lægemiddelgenetisk syndrom ".

nysgerrighed

Malign hyperthermi er en genetisk sygdom, der ikke kun påvirker mennesker, men kan også forekomme hos nogle dyrearter, såsom hunde, heste og nogle svine racer.

incidens

Forekomst af malign hyperthermi i befolkningen

Ondartet hypertermi kan påvirke ethvert genetisk udsat individ uanset køn eller alder. Det er i detaljer blevet vurderet, at syndromet forekommer en gang hver 15.000 anæstesi udført på spædbarnspatienter og en gang hver 50.000 anæstesi udført hos voksne patienter.

Symptomer

Symptomer og kliniske manifestationer af malign hyperthermi

Symptomerne, der karakteriserer forekomsten af ​​ondartet hypertermi, består af:

• Unormal og pludselig stigning i kropstemperaturen, som kan nå 45 ° C;
• Øget indhold af kuldioxid i blodet (hypercapnia);
• Forhøjet kalium i blodbanen (hyperkalæmi);
• Sænket ilt tilgængeligt i blodet (hypoxæmi);
• Sænket blodkalciumniveauer (hypokalcæmi);
• Takykardi;
• takypnø;
• Respiratorisk og metabolisk acidose;
• Muskelstivhed ledsaget af smerte;
• Muskelspasmer;
• Destruktion af muskelfibre (rhabdomyolyse);
• Mørk urin.

Hvis det ikke hurtigt diagnosticeres og derfor ikke behandles hurtigt, kan malign hyperthermi føre til endnu mere alvorlige tilstande, såsom nyresvigt, cerebral iskæmi, respirationssvigt, hjertestop og i de mest alvorlige tilfælde dødsfald.

Generelt forekommer symptomatologien inden for en times kontakt med lægemidlet eller lægemidlet, der anvendes under generel anæstesi, men i nogle tilfælde kan syndromet forekomme selv efter 12 timer.

Årsager

Som nævnt er malign hypertermi et lægemiddelgenetisk syndrom. Dette betyder, at sygdommen manifesterer sig i genetisk forudsatte personer (dvs. hvem har en veldefineret genetisk mutation), men kun efter kontakt med visse typer bedøvelses- og muskelafslappende stoffer. Derfor er årsagerne, der fører til udseende af ondartet hypertermi, i det væsentlige to:

• Genetiske mutationer;
• Indtag af stoffer, der anvendes i generel anæstesi.

Disse årsager er tæt forbundet med hinanden, i mangel af en af ​​dem bør malign hyperthermi ikke manifestere sig undtagen i ekstremt sjældne situationer, som det ses i dette kapitel.

Genetiske mutationer, der forårsager ondartet hypertermi

Malign hyperthermi skyldes hovedsageligt en genetisk mutation placeret på kromosom 19 på niveauet af genet, der koder for receptoren for ryanodin 1 ( gen RYR1 ). Denne receptor er en bestemt type calciumkanal, der hovedsagelig findes på skeletmuskler, hvis opgave er at frigive calciumioner fra calciumlignende sæler i muskelceller som reaktion på visse signaler . Frigivelsen af ​​calciumioner betyder, at der er en stigning i niveauerne af denne ion i muskelfibrene, hvilket resulterer i en uundgåelig sammentrækning af det samme.

Den genetiske mutation af RYR1-genet synes imidlertid ikke at være den eneste, der er ansvarlig for dette syndrom. Faktisk er nogle tilfælde af malign hyperthermi blevet associeret med en mutation af CACNA1S-genet, der er lokaliseret på kromosom 1 og kodende for en af ​​de underenheder, der danner de calciumkanaler af L-typen, der er til stede på skelettmuskulaturen. I den henseende er det interessant at bemærke, hvordan disse kanaler i en vis forstand kan interagere med receptoren for rianodin 1. Faktisk efter deres åbning er vi vidne til aktiveringen af ​​den førnævnte receptor, hvilket resulterer i lækagen af calcium fra calciosomer.

På trods af dette er mutationen af ​​CACNA1S genet kun blevet identificeret ved et par gange, mens i de fleste tilfælde er mutationen, der fører til forekomsten af ​​ondartet hyperthermi, det for RYR1 genet.

Ikke desto mindre er det nødvendigt at påpege, at adskillige varianter af ovennævnte mutation er blevet identificeret, som kan favorisere syndromets indtræden og derfor bestemme, hvad der er defineret som en modtagelighed for malign hyperthermi .

Narkotika, der forårsager malign hyperthermi

Som gentagne gange opstår, forekommer der ondartet hypertermi efter indgivelsen af ​​nogle typer lægemidler, der anvendes i generel anæstesi. Mere præcist udløses dette syndrom af indtaget af:

• Halogenerede generelle anæstetika, såsom halothan, sevofluran, desfluran, isofluran og enfluran;
• Succinylcholin (en depolariserende muskelafslappende middel også kendt som sussametonio eller suxametonio);
• Decamethonium (en anden muskelafslappende blokering af det neuromuskulære kryds).

På grund af de ovennævnte genetiske mutationer, efter indtagelse af nogle af de førnævnte lægemidler, er der en ukontrolleret forøgelse af calciumniveauer inden for skeletmuskelcellerne, hvilket resulterer i hypermetabolisme og udseendet af de symptomer, der karakteriserer malign hypertermi.

Lokalt anæstetika (f.eks. Lidokain, mepivacain osv.), Nitrousoxid (eller dinitrogenoxid) og muskelafslappende midler som pancuronium, cisatracurium, atracurium, mivacurium, vecuronium og rocuronium betragtes som sikre og kan ikke give anledning til malign hypertermi.

Andre faktorer, der kan fremkalde malign hypertermi

I nærværelse af nogle af de ovennævnte genetiske mutationer synes anæstesi ikke at være den eneste faktor, der er i stand til at udløse malign hyperthermi, idet de anvendte lægemidler generelt anvendes. Faktisk er der rapporteret tilfælde, hvor syndromet har manifesteret sig også efter betydelige fysiske belastninger sekundært for overdreven fysisk aktivitet, varme eller slagtilfælde. Disse særlige tilfælde er imidlertid yderst sjældne, og de fleste af de genetisk disponerede individer manifesterer kun ondartet hypertermi efter at have taget de ovenfor beskrevne lægemidler.

diagnose

Hvordan diagnosticeres malign hyperthermi?

Desværre er det ikke altid let at diagnosticere ondartet hypertermi, før det kan manifestere sig. I de fleste tilfælde realiserer man faktisk kun sygdommen, når den forekommer i midten - eller umiddelbart efter - en kirurgisk operation, der udføres under generel anæstesi.

I øjeblikket indebærer den sikreste test for at diagnosticere modtagelighed for ondartet hypertermi før operationen at udføre muskelbiopsi . Det skeletmuskelvæv, der tages fra patienten, udsættes derefter in vitro for virkningen af ​​halothan og koffein for at vurdere dens kontraktilitet. Generelt anses testen for positiv, hvis et eller begge stoffer er i stand til at inducere kontraktiliteten af ​​muskelvæv.

Prøven er ikke alt for invasiv, men det er stadig en biopsi, som som sådan skal udføres af medicinsk personale specialiseret i operationsstuen.

Kliniske tegn på mulig modtagelighed for malign hyperthermi

Genetisk disponerede patienter, der ikke kommer i kontakt med generelle halogenerede anæstetika, succinylcholin og decamethonium, skal teoretisk ikke vise malign hyperthermi og bør derfor føre et normalt liv uden at opleve særlige symptomer.

Der er dog nogle kliniske tegn, som kan indikere en mulig modtagelighed for ondartet hypertermi, og det bør derfor bede lægen om at undersøge yderligere, hvis patienten præsenterer dem. Går ind i flere detaljer består disse tegn af:

• Dårlig modstand mod langvarig muskuløs indsats (det vil sige patienten bliver meget træt);
• Tilstedeværelse af smerte og / eller muskelkramper;
• Forhøjede niveauer af kreatinkinase (CK) i blodet (denne tilstand er signifikant for modtagelsen mod ondartet hypertermi, hvis det er muligt at udelukke, at ændringen af ​​CK-niveauer ikke skyldes høj muskelspænding, det skyldes ikke et hjerteanfald og det skyldes ikke at tage stoffer, der kan være kendt for at fremkalde en stigning i CK-blodværdier).

Bemærk venligst

Tilstedeværelsen af ​​en eller flere af de ovennævnte betingelser betyder ikke nødvendigvis, at patienten har den genetiske mutation, der fører til indtræden af ​​malign hyperthermi; men uden grundig undersøgelse er det ikke muligt at udelukke denne mulighed. Af denne årsag skal du underrette din læge og anæstesiolog, hvis du lider af nogen af ​​disse tilstande, inden du går under en operation under generel anæstesi.

Maligne hypertermi relaterede sygdomme

Malign hyperthermi er tæt forbundet med nogle medfødte sygdomme, som påvirker skelets muskler, såsom medfødt central kerne myopati og multi-minicore sygdom.

Centralkernen medfødt myopati (eller CCD, fra den engelske centralkernesygdom) er nært beslægtet med det pågældende lægemiddelgenetiske syndrom, fordi det er forårsaget af mutationer i RYR1-genet (det samme er impliceret i modtagelsen mod malign hyperthermi). Ikke overraskende er de fleste patienter med denne sygdom også modtagelige for malign hypertermi.

Multi-minicore sygdommen (eller MmD, fra den engelske Multi-Minicore Disease) er en arvelig neuromuskulær patologi forårsaget af genetiske mutationer, der også er lokaliseret på niveauet af RYR1 genet. Faktisk, selv i dette tilfælde er patienter, der lider af denne sygdom, mere tilbøjelige til at udvikle episoder af ondartet hypertermi efter kontakt med lægemidler, der anvendes i generel anæstesi.

Hvornår skal du udføre muskelbiopsi?

Hvis en patient manifesterer et hvilket som helst af de ovennævnte kliniske tegn og / eller hvis han lider af en af ​​de førnævnte sygdomme, ville det være hensigtsmæssigt at ty til at udføre muskelbiopsi, så meget mere, hvis der er en familiehistorie af ondartet hypertermi og / eller hvis patienten har CCD eller MmD.

Genetiske test

Som nævnt kan følsomheden overfor malign hypertermi skyldes genetiske mutationer af forskellige typer (forskellige varianter), som undertiden også kan involvere gener, der er forskellige fra RYR1. Desværre synes de genetiske tests, der i øjeblikket er tilgængelige for diagnosen modtagelighed for syndromet, ikke at kunne identificere alle potentielle mutationer, der forårsager modtagelighed for ondartet hypertermi med absolut sikkerhed.

Pleje og behandling

Er der en kur mod ondartet hypertermi?

Desværre eksisterer der desværre ikke en egentlig kur mod malign hyperthermi, da det er en sygdom forårsaget, i det mindste dels af en genetisk mutation. Faktisk er det i øjeblikket ikke muligt at gribe ind på de genetiske mutationer, der giver anledning til lidelsen. Det er imidlertid muligt at handle på årsagen til krisen eller administration af bedøvelsesmidler eller muskelafslappende midler, der anvendes under generel anæstesi.

Behandling af malign hyperthermi krise

Behandlingen af ​​en akut episode af ondartet hypertermi består i øjeblikkelig afbrydelse af administrationen af ​​lægemidlet, der udløste syndromet og i den øjeblikkelige intravenøse administration af dantrolennatrium (Dantrium®). Denne sidste aktive ingrediens har specifikke indikationer for behandling af fulminant hypermetabolisme af skeletmuskulatur typisk for malign hypertermi-krise. Naturligvis vil patienten også gennemgå alle de passende støttende terapier (for eksempel 100% oxygenforsyning) for at kontrollere symptomerne fremkaldt af syndromet for at genoprette normale fysiologiske tilstande.

Succesen med behandling af malign hypertermi afhænger af interventionens hastighed. Faktisk, hvis det ikke behandles hurtigt, kan dette syndrom vise sig dødelig for patienten.