Atherom eller aterosklerotisk plaque - Hvordan og hvorfor det er dannet

generalitet

Hvad er en atherom?

Atheroma, bedre kendt som aterosklerotisk plaque, kan defineres som en degenerering af arterievæggene på grund af aflejringen af ​​plaques dannet hovedsageligt af fedt og arvæv.

Komplikationer

En arterie infunderet med lipidmateriale og fibrotisk væv mister elasticitet og modstand, er mere modtagelig for brud og reducerer dets indre lumen og forhindrer blodgennemstrømning. Endvidere etableres der i tilfælde af atherombrud, reparative og koagulative processer, som kan føre til hurtig okklusion af karet (trombose) eller generere mere eller mindre alvorlige emboler, hvis et fragment af atheromen løsner og skubbes - som en vandrende mine - i forstæderne, med risikoen - hvis de fibrinolytiske fænomener ikke intervenerer i tide - at blokere et arterielt fartøj nedstrøms.

I lyset af denne beskrivelse er det let at forstå, hvordan aterosklerotiske plaques - selvom de er asymptomatiske selv i årtier - ofte giver anledning til komplikationer, typisk fra starten af ​​voksenalderen, såsom: angina pectoris, myokardieinfarkt, slagtilfælde, gangre.

Atherom er det typiske udtryk for en kronisk inflammatorisk sygdom kaldet atherosklerose, hovedårsagen til hjerte-kar-sygdomme, der igen - i hvert fald i industrialiserede lande - repræsenterer den største dødsårsag blandt befolkningen.

Struktur af arterielle fartøjer

Det er mest kendt som en kost rig på animalsk fedt (mættet) og kolesterol - sammen med overvægt og fedme, rygning og fysisk inaktivitet - repræsenterer en af ​​de vigtigste risikofaktorer for aterosklerotisk sygdom.

For at forstå, hvordan en atherom dannes, er det først nødvendigt at pusse kort histologien af ​​arterievæggene, som er dannet af tre lag:

• den intime, med dens 150-200 mikrometer i diameter, er det indre eller dybeste lag af karret, det i tæt kontakt med blodet; det består hovedsagelig af endotelceller, som afgrænser lumen på beholderen, der udgør elementet af kontakt mellem blod og arterievæg
• den gennemsnitlige vane med 150-350 mikrometer i diameter består af glatte muskelceller, men også elastin (som giver elasticitet til karret) og kollagen (strukturel komponent)
• adventitia repræsenterer det yderste lag af arterien; med en diameter på 300-500 mikrometer, den indeholder fibrøst væv og er omgivet af perivaskulært bindevæv og epikardialt fedt.

Aterosklerotiske læsioner påvirker hovedsageligt de store og mellemstore arterier, hvor det elastiske væv råder (især i de store arterier) og muskler (især i mellem- og småarterier). Desuden har de tendens til at udvikle sig i beredte områder, såsom forgreningspunkterne i arterierne, der er kendetegnet ved en turbulent blodgennemstrømning, der sparer de tilstødende segmenter. Den aterosklerotiske proces begynder meget tidligt, fra ungdomsårene (et problem med barndommen fedme) eller fra tidlig voksenalder.

Atherombiologi

Den aterosklerotiske proces starter fra endotelcellerne, derfor fra det indre lag af arteriebeholderen.

I betragtning af endotelvævet som en simpel belægning af karrene er det meget reduktivt, således at endotelet i dag betragtes som et reelt organ, der er i stand til at behandle mange aktive stoffer, der er i stand til at modulere aktiviteten, ikke kun af de forskellige strukturer af karvæggen, men også blodceller og koagulationssystemproteiner, der kommer i kontakt med endotheloverfladen. Disse aktive stoffer frigives delvist i umiddelbar nærhed (parakrinsekretion), udøver deres virkninger på skibsvæggen og delvist frigives i blodbanen (endokrin sekretion) for at udføre deres handling på afstand (f.eks. Nitrogenoxid og endothelin) ; andre holder sig stadig til overfladen af ​​endotelceller, der udtrykker deres virkning ved direkte kontakt, som det sker for adhæsionsmolekylerne for leukocytter eller for dem, der påvirker koagulation.

• vi må ikke tænke på arterien som en enkel ledning, der garanterer transport af blod, hvor det er nødvendigt. Vi må snarere forestille os det som et dynamisk og komplekst organ, der består af forskellige cellulære og molekylære aktører

Sammenfattende repræsenterer endotelet det vaskulære vægts metaboliske fulcrum, med det formål at regulere celleproliferation, inflammatoriske fænomener og trombotiske processer. Af denne grund spiller endothelvæv en afgørende rolle i regulering af indgang, udgang og metabolisme af lipoproteiner og andre midler, der kan deltage i dannelsen af ​​aterosklerotiske læsioner.

Formationsstadier og atherom vækst

Processen med dannelse og vækst af atheromen, som vi har set udvikler sig i løbet af år eller endog årtier, består af forskellige faser, som vi beskriver nedenfor:

• Adhæsion, infiltration og deponering af LDL lipoproteinpartikler i arteriens intimitet; Denne deponering kaldes lipidstreak ("fedtstribet") og er hovedsageligt relateret til overskud af lipoprotein LDL (hypercholesterolemi) og / eller defekten af ​​HDL lipoprotein. Oxidation af LDL-proteiner spiller en vigtig rolle i de initiale processer for atheromdannelse
  • Vi minder om, at oxidationen af ​​LDL kan favoriseres af frie radikaler dannet efter cigaretrygning (nedsat aktivitet af glutathionperoxidase), hypertension (på grund af øget produktion af angiotensin II), diabetes mellitus (fremskredne glycosyleringsprodukter til stede) hos diabetikere), genetiske ændringer og hyperhomocysteinæmi; Omvendt inaktiveres reaktive oxygenarter af diætantioxidanter, såsom vitaminer C og E, og cellulære enzymer såsom glutathionperoxidase
• Den inflammatoriske proces, der udløses af indfangning og oxidation af LDL lipider, med deraf følgende endotelskader, fører til ekspression af adhæsionsmolekyler på cellemembranen og til udskillelse af biologisk aktive og kemotaktiske stoffer (cytokiner, vækstfaktorer, radikaler) fri), som tilsammen favoriserer tilbagekaldelsen og efterfølgende infiltrering af leukocytter (hvide blodlegemer) med transformation af monocytter i makrofager;
  • vi minder om, at nitrogenoxid (NO) produceret af endotelceller ud over de velkendte vasodilatoriske egenskaber udviser også lokale antiinflammatoriske egenskaber, der begrænser ekspressionen af ​​adhæsionsmolekyler; Af denne grund betragtes det for øjeblikket som en beskyttende faktor mod aterosklerose. Nå, fysisk aktivitet har vist sig at øge syntesen af ​​nitrogenoxid. I andre undersøgelser er derimod vist som reaktion på akut motion en reduktion i endotel vedhæftningen af ​​leukocytter, mens det i et stykke tid har været kendt, at regelmæssig motion er forbundet med en lavere koncentration af C-reaktivt protein (termometer). af betændelse) i ro. Mere generelt forhindrer og korrigerer fysisk træning visse forhold, som udgør en risiko for atherosklerose, såsom hypertension, hyperglykæmi og insulinresistens. Derudover øges HDL-niveauet og styrker endogene antioxidantsystemer, hvorved oxidationen af ​​LDL og deres aflejring i arterierne forhindres.
• Makrofager opfanger de oxiderede LDL'er ved at akkumulere lipider i deres cytoplasma og transformere sig til skumholdige celler (skumceller), der er rige på kolesterol. Indtil dette punkt - selvom det repræsenterer en (rent inflammatorisk) forløber for aterosklerotiske plaques - kan lipidstrimlen opløse. Faktisk er kun akkumulering af lipider, fri eller i form af skumceller, forekommet. I de senere stadier fører akkumuleringen af ​​fibrotisk væv til den irreversible vækst af den sande atherom.

• Hvis det inflammatoriske respons ikke effektivt effektivt kan neutralisere eller fjerne skadelige stoffer, kan det fortsætte på ubestemt tid og stimulere migrationen og proliferationen af ​​glatte muskelceller, som migrerer fra den midterste tunika til den indre producerende ekstracellulære matrix, der fungerer som en strukturel stillads af aterosklerotisk plaque (atherom). Hvis disse reaktioner fortsætter yderligere, kan de forårsage fortykkelse af arterievæggen: fibrolipid læsionen erstatter den simple lipidakkumulering af de indledende faser og bliver irreversibel. Fartøjet reagerer med en proces kaldet kompenserende remodeling, forsøger at afhjælpe stenosen (krympning induceret af plaque), gradvist ekspanderende for at holde fartøjets lumen uændret.

• Syntesen af ​​inflammatoriske cytokiner af endotelceller virker som en booster for immunokompetente celler, såsom T-lymfocytter, monocytter og plasmaceller, som migrerer fra blodet og formere sig inde i læsionen. På dette tidspunkt menes det, at da læsionen vokser på grund af mangel på næringsstoffer og hypoxi, kan glatte muskelceller og makrofager gennemgå apoptose (celledød) med calciumaflejringer på dødcellerester og på ekstracellulære lipider. Således er komplekse aterosklerotiske læsioner født.

• Det endelige resultat er dannelsen af ​​en mere eller mindre stor læsion, der består af en central lipidkerne (lipidkerne) indpakket i en bindefibrehætte (fiberhætte), infiltreret med immunokompetente celler og calciumnukle. Det er vigtigt at understrege, at i læsionerne kan der være stor variation i histologi af det dannede væv: nogle aterosklerotiske læsioner forekommer overvejende tætte og fibrøse, andre kan indeholde store mængder lipider og nekrotiske rester, medens de fleste nuværende kombinationer og variationer af hver af disse funktioner. Fordelingen af ​​lipider og bindevæv i læsionerne bestemmer deres stabilitet, lethed i ruptur og trombose med de deraf følgende kliniske virkninger.

Se videoen

Se videoen

Årsager

Patogenesen af ​​de aterosklerotiske plaques beskrevet ovenfor viser, hvordan aterosklerose er en kompleks patologi, hvor forskellige komponenter i de vaskulære, metaboliske og immunsystemer deltager.

Derfor er det ikke en simpel passiv akkumulering af lipider i vaskulærvæggen. Som forventet kan aterosklerotiske plaques imidlertid lukke fartøjets lumen endog 90% uden at vise klinisk tydelige tegn. De ret alvorlige problemer begynder i tilfælde af en hurtig vækst af en blodpropp (trombose) efter bruddet af den fibrøse kapsel eller endotelfladen eller blødningen af ​​mikrokarrene inde i læsionen. Trombier, der er dannet på overfladen eller inde i læsionen, kan forårsage akutte hændelser på to måder:

1) kan forstørre in situ indtil fuldstændig okklusion af beholderen blokerer blodgennemstrømningen fra det punkt, hvor plaketten udvikler sig;

2) de kan løsne sig fra læsionsstedet og følge blodgennemstrømningen, indtil de sidder fast i en kaliber med kaliber, der forhindrer blodstrømmen fra det punkt fremad.

Begge disse hændelser forhindrer korrekt oxygenering af vævene, inducerende nekrose. Okklusionen af ​​beholderen kan også begunstiges af vasospasmen induceret af endothel-frigivelsen af ​​endotelcellerne.

Desuden kan svækkelsen af ​​karvæggen føre til en generaliseret udvidelse af arterien, som gennem årene kan føre til dannelsen af ​​en aneurisme.

For at opsummere, ved at forenkle konceptet så meget som muligt, er dannelsen af ​​atheromer konsekvensen af ​​tre processer:

1. akkumuleringen af ​​lipider, hovedsageligt frie kolesterol- og cholesterolestere, i arteriens subendoteliale rum;
2. udbruddet af en inflammatorisk tilstand med infiltration af lymfocytter og makrofager, som opfanger de ophobede lipider, bliver skumceller (skumcelle);
3. migration og proliferation af glatte muskelceller