generalitet
Neutropeni er en reduktion i antallet af neutrofile granulocytter, der cirkulerer i blodet. Hvis svær, øger denne tilstand modtagelighed for infektion.
Der er også former for neutropeni med en familiekarakter (forbundet med genetiske ændringer) og idiopatisk (hvis årsag ikke er kendt).
Neutropeni forbliver normalt asymptomatisk, indtil en infektiøs tilstand udvikler sig. De resulterende manifestationer kan variere, men feber er altid til stede under de mest alvorlige infektioner.
Diagnosen er lavet ved evaluering af blodtællingen med leukocytformel; Det er dog også vigtigt at identificere årsagen til at rette op på situationen, hvor det er muligt, og etablere den mest hensigtsmæssige behandling.
I nærværelse af markeret neutropeni er det nødvendigt straks at starte en bredspektret empirisk antibiotikabehandling.
Behandling kan også omfatte administration af granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF) og vedtagelse af støtteforanstaltninger.
Hvad er neutrofiler?
Neutrofiler udgør 50-80% af leukocytpopulationen (sæt af hvide blodlegemer, der findes i blodet).
Under fysiologiske forhold spiller disse immunceller en afgørende rolle i kroppens forsvarsmekanismer mod udenlandske agenter, især smitsomme.
Neutrofile er i stand til at operere fagocytose, dvs. de absorberer og fordøjer mikroorganismer og uregelmæssige partikler til stede i blod og væv. Deres funktioner er perfekt forbundet og integreret med dem fra monocyt-makrofagsystemet og lymfocytter.
Det voksne motivs blod indeholder normalt mellem 3.000 og 7.000 neutrofile per mikroliter. Det organ, der producerer disse celler, er knoglemarven, hvor stamcellerne spredes og differentieres i morfologisk genkendelige elementer som myeloblaster. Gennem en række modningsprocesser bliver disse granulocytter (således defineret for tilstedeværelsen i deres cytoplasma af vesikler indeholdende enzymatiske komplekser organiseret i åbenlys granuler).
De nyoprettede neutrofile cirkulerer i blodet i 7-10 timer for at migrere ind i væv, hvor de kun lever i et par dage.
Risiko for infektioner
Minimumværdien af neutrofile granulocytter anses for at være lig med 1, 500 pr. Mikroliter blod (1, 5 x 109 / l).
Sværhedsgraden af neutropeni er direkte relateret til den relative risiko for infektioner, hvilket er større, jo mere er antallet af neutrofiler pr. Mikroliter nærmer sig nul.
Neutropeni afhænger under alle omstændigheder af det absolutte neutrofiltal, som defineres ved at multiplicere antallet af totale hvide blodlegemer med procentdelen af neutrofiler og deres precursorer.
Baseret på den således beregnede værdi er det muligt at inddele neutropenierne i:
- Mild (neutrofiler = 1.000 til 1.500 / mikroliter blod);
- Moderat (neutrofiler = 500 til 1000 / mikroliter);
- Alvorlige (neutrofiler <500 / mikroliter);
Når antallet falder til værdier lavere end 500 / mikroliter, kan den endogene mikrobielle flora (som den der findes i mundhulen eller tarmniveauet) forårsage infektioner.
Hvis værdien af neutrofiler falder ud over 200 / mikroliter, kan det inflammatoriske respons være ineffektivt eller fraværende.
Den mest ekstreme form for neutropeni kaldes agranulocytose .
Årsager
Neutropeni kan afhænge af følgende fysiopatologiske mekanismer:
- Neutrofile granulocytproduktionsfejl : Det kan være udtryk for en ernæringsbrist (fx vitamin B12) eller en neoplastisk orientering af hæmatopoietisk stamcelle (fx myelodysplasi og akut leukæmi).
Desuden kan manglen eller reduceret produktion af neutrofiler være virkningen af genetiske ændringer (som sker i sammenhæng med forskellige medfødte syndromer), beskadigelse af stamcellen (medullær aplasi) eller udskiftning af hæmatopoietisk væv med neoplastiske celler ( fx lymfoproliferative sygdomme eller faste tumorer).
- Abnorm distribution : Det kan forekomme på grund af overdreven anfald i milten af cirkulerende neutrofiler; et typisk eksempel er hypersplenisme karakteristisk for kroniske leversygdomme.
- Reduceret overlevelse på grund af øget ødelæggelse eller øget udnyttelse : Marginalisering i væv og neutrofile sekvestrering anerkender genesis af forskellige slags (fx stoffer, virale infektioner, idiopatiske, autoimmune sygdomme, etc.).
Akut og kronisk neutropeni
Neutropeni kan have kort eller lang varighed.
- Akut neutropeni forekommer inden for et par timer eller et par dage; Denne form udvikler sig primært, når brug af neutrofiler er hurtig, og deres produktion mangler.
- Kronisk neutropeni varer i måneder eller år og er generelt resultatet af nedsat produktion eller overdreven sekvensering af mildere neutrofile muskler.
klassifikation
Neutropenier kan opdeles i:
- Neutropenier på grund af indre defekter af myeloidceller eller deres precursorer;
- Neutropenier fra erhvervede årsager (dvs. på grund af ekstrinsiske faktorer for myeloid stamceller).
Klassificering af neutropeni | |
Neutropeni fra egentlige defekter |
|
Erhvervet neutropeni |
|
Neutropenier fra egentlige defekter
Neutropeni fra egentlige defekter af myeloidceller eller deres precursorer er en sjælden form, men når de er til stede, omfatter de mest almindelige årsager:
- Idiopatisk kronisk neutropeni : en heterogen gruppe af sjældne og lidt kendte sygdomme, der involverer myeloid-orienterede stamceller.
- Medfødt neutropeni : omfatter forskellige hæmatologiske lidelser, der er til stede fra fødslen, hovedsagelig på grund af mangler, som påvirker stamceller, og som kan forekomme med konstant granulocytopeni (f.eks. Alvorlig medfødt neutropeni) eller cyklisk.
Alvorlig medfødt neutropeni (eller Kostmanns syndrom) er en genetisk sygdom kendetegnet ved en modningstilstand i knoglemarven i granulocyt-serien på promyelocytisk stadium. Dette fører til et absolut neutrofiltal på mindre end 200 enheder pr. Mikroliter. Kostmann syndrom er forbundet med mutationen af flere gener, herunder ELA2, der koder for neutrofil elastase (et enzym frigivet af neutrofiler under inflammatorisk proces).
Familiel cyklisk neutropeni er en sjælden medfødt granulocytopoietisk lidelse, som normalt overføres med et autosomalt dominerende mønster, hvor der observeres episoder med neutropeni med regelmæssige intervaller på ca. 21 dage.
Neutropeni kan også skyldes knoglemarvsfejl på grund af sjældne syndromer (fx hårbruskhypoplasi, medfødt dyskeratose, type IB glycogenose og Shwachman-Diamond syndrom).
Neutropeni er også et væsentligt aspekt ved myelodysplasi og aplastisk anæmi og kan også være til stede i dysgammaglobulinæmi og paroxysmal nattlig hæmoglobinuri.
Erhvervede neutropenier
Erhvervet neutropeni kan skyldes mange årsager; de hyppigste er: brug af stoffer, infektioner og marv infiltrative processer.
Neutropeni efter infektion
De infektioner, der forårsager neutropeni, er oftere de virale, især varicella, røde hunde, mæslinger, mononukleose, influenza, cytomegalovirus, Kawasaki sygdom og hepatitis A, B og C.
Mekanismer kan forringe produktion, distribution eller overlevelse (ved at fremkalde immunforsvaret destruktion eller hurtig anvendelse) af neutrofiler. Desuden kan vira fremkalde dannelse af antistoffer og forårsage kronisk immundeutropeni.
Andre infektioner, som kan forårsage en moderat reduktion i cirkulerende neutrofiler, er dem fra Staphylococcus aureus, brucellose, tularemi, rickettsiosi og tuberkulose.
Lægemiddelneutropeni
Droginduceret er en af de hyppigste former for neutropeni.
Nogle lægemidler kan nedsætte produktionen eller øge ødelæggelsen af neutrofiler via direkte hæmning og / eller antistof medieret af knoglemarvsprecursorer eller perifere granulocytter. Visse stoffer kan også producere overfølsomhedsreaktioner.
I nogle tilfælde kan neutropeni være dosisafhængig, især når terapeutiske protokoller er etableret, der undertrykker knoglemarvsaktivitet.
Blandt lægemidlerne, der kan fremkalde neutropeni, er antiblastiske (anthracyclincyclophosphamid og methotrexat etoposid), antibiotika (penicillamin, cafalosporin og chloramphenicol) antiarytmika (amiodaron, procainamid og tocainid), antiepileptika (carbamazepin og phenylidantoin), phenothiaziner (chlorpromazin og promazin) og ACE- hæmmere (captopril og enalapril).
Neutropeni på grund af infarktering af knoglemarv
Benmärgsinfiltrering ved leukæmi, myelom, lymfom eller faste metastaserende tumorer (som f.eks. Bryst- eller prostata) kan kompromittere produktionen af neutrofiler.
Autoimmun neutropeni
Autoimmun neutropeni kan være akut, kronisk eller episodisk. Disse kan afhænge af produktionen af antistoffer mod cirkulerende neutrofiler eller deres precursorer.
De fleste patienter med denne form for neutropeni har en underliggende autoimmun eller lymfoproliferativ sygdom (fx SLE og Felty syndrom).
Andre årsager
- Neutropeni på grund af ineffektiv produktion ved knoglemarv kan forekomme under anæmi forårsaget af vitamin B12 eller folatmangel.
- Alkohol kan bidrage til neutropeni ved at hæmme medulla neutrofile respons i nogle infektioner.
- Neutropeni kan observeres i forbindelse med ketoacidose hos personer med hyperglykæmi.
- Hypersplenisme, der er sekundær af enhver årsag, kan føre til beskeden neutropeni.
Symptomer
Neutropeni i sig selv giver ingen symptomer, men øger risikoen og sværhedsgraden af kontraherende infektioner, især bakterielle og svampeinfektioner; denne forudsætning er tæt forbundet med årsagerne, graden og varigheden af tilstanden.
Feber er ofte den eneste indikation for en igangværende infektion.
Patienten med neutropeni kan lide af otitismedia, tonsillitis, faryngitis, stomatitis, gingivitis, perianal inflammation, colitis, bihulebetændelse, paroniaki og hududslæt. Disse infektiøse komplikationer er ofte farlige for personer, der har nedsat immunforsvar, da alvorlig dødelig hurtig udvikling af septikæmi kan forekomme.
Integriteten af hud og slimhinder, vævsvasculatur og patientens ernæringsstatus påvirker også risikoen for infektioner; de mest almindelige bakterier involveret er koagulase-negative stafylokokker og Staphylococcus aureus .
Patienter med langvarig neutropeni efter en knoglemarv eller kemoterapi transplantation og personer behandlet med høje doser af kortikosteroider er mere tilbøjelige til svampeinfektioner.
diagnose
Den kliniske præsentation tillader en indledende diagnostisk orientering: Neutropeni bør mistænkes hos personer, der har hyppige, svære eller atypiske infektioner, især hvis de anses for at være i fare (f.eks. Patienter på cytotoksiske lægemidler).
Bekræftelsen er givet af blodtællingen med leukocytformlen (eller emogrammet), en simpel blodprøve, der gør det muligt at bestemme procentdelen af de forskellige celletyper af leukocytter (hvide blodlegemer), der findes i det perifere blodsprøjt.
Almindeligvis opstår diagnosen neutropeni, når det absolutte antal neutrofile granulocytter er mindre end 1.500 pr. Mikroliter blod (1, 5 x 109 / l). Observationen af det perifere blodsprøjt giver også mulighed for en første patogenetisk klassificering, som derefter vil blive fordybet gennem histologisk og cytologisk undersøgelse af knoglemarven.
For at kontrollere om en infektion er til stede, skal laboratorieundersøgelser udføres hurtigt. Til evalueringsformål kræves blodkulturer, urinalyse og billedstudier (brystrøntgen, CT af paranasale bihule og maven osv.).
Derefter må mekanismen og årsagen til neutropeni bestemmes for at etablere den mest hensigtsmæssige behandling. Anamnesen er beregnet til at fastslå medicinindtag og mulig eksponering for toksiner. På den anden side bør den fysiske undersøgelse vurdere forekomsten af splenomegali og tegn på andre okkulte lidelser (fx arthritis eller lymfadenopati).
Undersøgelsen af prøven af knoglemarvsaspirat eller knoglemarvsbiopsi gør det muligt at fastslå, om neutropeni skyldes en reduceret produktion eller hvis den er sekundær for en øget destruktion eller anvendelse af granulocytter. Cytogenetisk analyse og immunofenotypiske undersøgelser på hæmatopoietisk ledning kan også bidrage til at identificere den specifikke årsag (fx aplastisk anæmi, myelofibrose og leukæmi).
Valget af yderligere undersøgelser bestemmes af varigheden og sværhedsgraden af neutropeni og resultaterne af den fysiske undersøgelse.
behandling
I nærvær af alvorlig neutropeni er det nødvendigt med en rettidig administration af en bredspektret empirisk antibiotikabehandling. Antifungal behandling (fx azoler, echinocandiner eller polyener) bør tilsættes, hvis feberen fortsætter 4 dage efter anvendelse af antibiotikabehandlingen.
Behandlingen skal derefter tilpasses ud fra resultaterne af kulturer og antibiogrammet på grund af risikoen for udvælgelse af resistente mikroorganismer.
Antibiotisk / antifungal behandling kan være forbundet med brugen af myelide vækstfaktorer - såsom G-CSF (granulocytkolonistimulerende faktor) eller GM-CSF (granulocyt-makrofagkolonistimulerende faktor) - hvilket favoriserer differentieringen af neutrofile forstadier og aktiver mobilisering i knoglemarv af stamceller.
Nogle gange kan vitaminer, immunoglobuliner, immunosuppressive lægemidler, kortikosteroider og granulocyttransfusioner anvendes til at påvirke produktion, distribution og destruktion af neutrofiler.
