Af dr. Andrea Gizdulich
Introduktion
Den hyppigere forekomst af sædvanlig og vedvarende hovedpine hos patienter med anatomiske og / eller funktionelle problemer, der påvirker det stomatognatiske apparat, forklarer behovet for at indbefatte sekundærspændingshovedpine blandt dentalpatologier. Desuden må det ikke undervurderes, at bevidstheden om et sammenhæng mellem disse to patologier har spredt sig selv blandt massemedierne og påvirket den offentlige mening. Forståelse af årsagssammenhængene mellem masticatorapparatet og sekundære hovedpine kræver et dybt kendskab til patofysiologien i det stomatognatiske system, indledningsområdet i fordøjelsessystemet, men også en del af det locomotoriske system. Udstyret med et benskelet, led og en kompleks og varieret muskulatur har den en stor innervering og proprioception, der i vid udstrækning er afhængig af Trigeminal-nerveens anden og tredje gren samt særlige organer som tænderne, der ligger i de maksillære og mandibulære buer. Nogle egenskaber giver dette apparat unikke anatomisk-funktionelle karakteristika i den menneskelige krop: mandiblen, unik og ulige knogle, har to spejlede led, der binder den til tidsmæssige ben (ATM), komplekse i form og funktion, skylder deres evne til at sikre bevægelser af rotation og oversættelse i nærvær af interartikulære diske (på hvilke de øvre ender af de eksterne pterygoide muskler er indsat). Dette sikrer, at kæben er i stand til at bevæge sig i forskellige rumsplaner og i næsten uendelige retninger, omend for beskedne træk. Den rige masticatoriske muskulatur, der er indsat på begge sider af kæben, er lige så forpligtet til samtidig at deltage i enhver position eller mandibulær bevægelse. Muskelfunktionen udføres i grunden af stærke løftemuskler ved mindre kraftige sænkende muskler, fordi de assisteres af tyngdekraften og af andre muskler, der forårsager fremspring-retrusionsbevægelser. Mange cervikale muskler samarbejder med masticatoriske muskler, især trapezius og sternocleidomastoid muskler, som hovedets bevægelse på halsen overlades til, hvilket følgelig bestemmer maxillas position.
Af alle de bevægelser, som kæben kan gøre, er det værd at overveje omhyggeligt, hvad der forårsager den maksimale kontakt mellem de to tandbue. Placeringen af maksimal dental sammenkobling, defineret som "okklusion" er afgørende for masticatorisk funktion. Den udføres i slutningen af hver tyggesyklus og generelt i begyndelsen af hver slugende handling, dvs. op til ca. 2000 gange om 24 timer. Hver enkelt komponent i det stomatognatiske apparat, muskler, leddene, slimhinderne og især de alveolar-dental ledbånd, som omgiver hver enkelt rod, er rigeligt inderveret af mekanoreceptorer. Følgelig fremkalder enhver kontakt mellem tandbøjlerne i maksimal sammenkobling en indflydelsesrig proprioceptiv imputering på tonen og muskulaturstillingen, som for antal og koncentration af receptorer måske ikke har ligeværdigheden på et hvilket som helst andet område af organismen. Dental okklusion, betinget af antallet, formen og positionen af tænderne, er derfor impliceret i hovedets kropsholdning for cervikal muskulær involvering. Moderat er den fysiologiske position af okklusion anses for at være opnået takket være en isotonisk og afbalanceret sammentrækning af de kompetente muskler. Når denne balance ikke kan opnås på grund af forskellige årsager, men hovedsagelig relateret til tandbueforholdene, skal en "tilpasset okklusion" betragtes som patologisk.
Fysiopatologi af muskuloskeletale smerter
Fremskridtene med den kliniske viden om muskelsmerter med sine komplekse syndromiske manifestationer i løbet af de sidste tyve år er erhvervet takket være mange forskere, blandt hvem der har ophøjet personligheden hos Janet Travell, hvis studier har åbnet et nyt grundlæggende kapitel diagnosticering af en af de mest udbredte lidelser.
Smerte, defineret som myofascial, fordi det involverer skeletsmuskulaturen og dets bånd og aponeuroser, er fortrinsvis etableret i musklerne med større postural engagement, både for årsager, der er kronisk aktive (såsom engagementet i en tvunget postural tilpasning) og for akutte traumatiske årsager ( som for eksempel "whiplash"). Patogenesen af min fasciske smerte er korreleret med en mikrotraumatisk læsion af de fine muskulære strukturer, sarcolemma og endoplasmatisk retikulum, hvilket ville bestemme en stigning i endocellulært frit calcium, hvilket inducerer en stabil forkortelse af sarkomererne med deraf følgende etablering af en krisebetingelse for muskelbalancens balance og en manglende evne til at genoptage calcium. Det er blevet konstateret, at når kontrakturen finder sted i områder af en muskel, hvor pladerne er placeret, er der en tilstand med dysfunktion af nogle plaques, som producerer i overskud af acetylcholin sammenlignet med hydrolysekapaciteten af cholinesterase, ville føre til en række cirkler ondskabsfuld med øget kontraktur, kapillære spasmer, reduktion af metabolisk indtagelse og også frigivelse af stoffer med en sensibiliserende effekt både på følsomme og vegetative nerveender i området. Den onde cirkel, der nu beskrives, ville bestemme oprindelsen af de såkaldte Myofascial Trigger Points (TrP). Et TrP (Fig. 2) er en hyperexcitiv knude placeret i et spændt og dermed palperbart muskelvæv, som når stimuleret giver anledning til intens lokalt smertefuldt reaktion, undertiden ledsaget af andre fænomener som f.eks. Lokalt stød provokeret ), smerte henvist til et veldefineret og konstant område for hver TrP og ændrede neurovegetative og proprioceptive responser. Det mest karakteristiske symptom henvises til smerte; patogenesen af denne særlige allodyni er ikke helt klar; i stedet er det kendt, at det altid sker på et bestemt sted, der er typisk for TrP'en, der genererede den. Da TrP-stedet er konstant i muskelkroppene, var det muligt at oprette et kort over zoner på grund af deres indbyrdes afhængighed af motorpladens sæde ("central" TrP) eller med muskel-senetindsættelser (TrP af "angreb"). henvisning af smerte, idet der tages i betragtning, at også TrP, der kommer fra forskellige muskler, kan have fælles stedet for henvisning smerte.
Etiopathogenese og Clinic of Cranio-Mandibular Disorders
Den mandibulære bevægelse, der bestemmer mødet for tandbøjningerne i okklusion, givet dets vedvarende iteration kræver en hurtig og direkte muskuløs handling. Derfor skal startpositionen for mandiblen, der almindeligvis er kendt som hvilepositionen, være under betingelser som at udføre denne bevægelse øjeblikkeligt. Den ideelle hvilestilling er en, hvor muskulaturen ligeledes er i en hvilestilstand, idet kun den basale tone beholdes som den eneste kontraktile aktivitet. Fra den fysiologiske hvilestilling kan den fysiologiske okklusion realiseres, som helt afhænger af effektiviteten af tænderne. Når disse tilstande ikke eksisterer, skal masticatorisk og cervikal muskulatur gribe ind for at skabe en forebyggende indkvartering af mandibulær hvilestilling for at gøre bevægelsen direkte og klar. Indkvarteringen foregår gennem en række muskulære sammentrækninger, som i virkeligheden annullerer situationen for muskuløs hvile, i stedet etablerer en hypertonus af forskellige muskulære hoveder, som kan verificeres ved elektromyografi.
Den noxae, der kan ændre okklusion, er multipel og kan virke i enhver alder af livet; de er forbundet med forstyrrelser i udviklingen af de maksillære knogler, til udbrudsproblemer og efterfølgende justering af tænderne, til tandlægesygdomme, der bestemmer den organiske skade eller endog tabet af den syge tand og endelig forårsager forbindelse til tandbehandlinger, når de ikke er i stand for at genoprette tilfredsstillende morfologiske og funktionelle forhold i tandbøjningerne. Den uundgåelige konsekvens af sådanne noxae er okklusion optaget i en tvunget postural stilling og i dag med rette betragtes som patologisk. Den okklusale ændring genererer en tilstand kaldet "Cranio-mandibular Disorder", som kan karakteriseres af forskellige kliniske billeder. Det kliniske billede er i de fleste tilfælde blottet for symptomer, men rige i stedet for kun objektive tegn, der udtrykker en tilstand af usikker balance. Hvornår og hvis denne ligevægt skal gå i stykker, opstår hovedpine og nakkepine, udtryk på hovedet og halsen af Myofascial Painful Syndrome. Endelig er der kliniske billeder kompliceret af samtidige patologiske fænomener, der påvirker TMJ'en, tvunget af tvungen dislokation af kæben, som frembringer artikulære lyde og hindringer af forskellig art og grad med eller uden smertefulde manifestationer. For bedre at forstå den mulige myogene patogenese af disse hovedpine er det nyttigt at konsultere kortet over de referenceområder, der er forbundet med smerte forårsaget af den vigtigste TrP, inspireret af teksten fra Travell og Simons (figur 3).
| HOVEDPINE | BEVIS FOR DOLOREMIOFASCIALE |
| Migræne (med eller uden aura) | høj |
| Episodisk eller kronisk spændingshovedpine | Meget høj |
| kronisk eller paroxysmal klyngehovedpine | lav |
| Blandet hovedpine ikke forbundet med strukturelle læsioner | lav |
| Akut eller kronisk hovedpine og nakkesmerter forbundet med hovedtrauma | Moderat-High |
| Hovedpine og ansigts smerte forbundet med kredsløbssygdomme | lav |
| Hovedpine og ansigts smerte forbundet med ikke-vaskulære kraniale læsioner | lav |
| Hovedpine forbundet med indtagelse - substansundertrykkelse (alkohol, koffein, nitrater, smertestillende midler osv.) | lav |
| Hovedpine i forbindelse med infektioner | lav |
| Hovedpine forbundet med stofskifteforstyrrelser | lav |
| Tilknyttet hovedpine Cranio-cervico-mandibulære lidelser | høj |
| Cranial nerve neuralgi | Low-Moderat |
| Cervicogen hovedpine | høj |
Tabel 1 - Korrelation mellem hovedpine og myofascial TrP, i henhold til kriterierne for klassificering af hovedpine, kraniale neuralgier og ansigtspine fra International Headache Society.
Diagnostiske procedurer
Diagnostiske procedurer er opdelt i to forskellige faser. Den første, der er betroet kriterierne for det klicniske semiotik, har til formål at undersøge eksistensen af problemer, der påvirker det stomatognatiske apparat, der retfærdiggør diagnosticeringsretningen mod tilstanden af Cranio-mandibulær lidelse og mod den mulige indbyrdes afhængighed mellem dette og hovedpine, til behandling af anamnesen, til undersøgelsen af radiogrammerne (generelt er tandbågens ortopantomografi tilstrækkelig, ledsaget om nødvendigt af radiogrammer af de temporo-mandibulære led) og derefter til den objektive undersøgelse. Dette kræver igen en omhyggelig inspektion af hovedets hovedstilling på nakken i antero-posterior og lateral syn og ansigtsformen med patienten stående; en grundig inspektion af mundhulen i de forskellige komponenter, enkelt tænder og tandbøjninger slimhinde labial og af kinderne, tunge hvælvede gane osv. Kæbens bevægelser i åbning, lukning, fremspring og lateralitet vil derefter blive undersøgt; eventuelle vibrationer og artikulære lyde forbundet med bevægelserne og også den mulige eksistens af fælles kramperende smerte skal detekteres. Komplekset af specifikke tegn og symptomer indsamlet med disse manøvrer er generelt tilstrækkeligt til at henvise til en diagnose af patologisk okklusion og associeret myofascial patologi. I dette tilfælde er det nødvendigt at søge den ideelle okklusion, hvilket er afgørende for programmeringen af behandlingen. Til dette er det nødvendigt at ty til den anden diagnostiske fase, som er computerbaseret instrumentelt:
- Overflade elektromyografi;
- Kinesiografi (scanning af mandibulære bevægelser);
- Sonografi til optagelse af vibrationer og lyde, der frembringes af leddene i den bevægelige kæbe;
- Lavfrekvent TENS;
Diagnostisk test begynder med resten af elektromyografisk registrering af tordenvejr, masseter, digastrics og sternocleidomastoidei detekteret ved mastoidindsatsen. Andre muskelpar kan også optages, såsom trapezoider.
Prøven gentages efter påføring af TENS i ca. en time. Sammenligningen mellem sporene før og efter afslapningsinduktionen giver data af stor interesse. Sammenfattende betyder et generaliseret værdiforringelse eksistensen af en hypertonisk tilstand med en tilbagevenden til en midlertidig situation af normalitet induceret af TENS virkning på de muskulære muskler, hvilket igen tillader en afslappet rumlig stilling af kæben, defineret "stilling fysiologisk hvile "
ideel til registrering af den fysiologiske bevægelse mod den bedste okklusale kontakt. Det er muligt at bruge bevægelsen i de tre planer i rummet, der dokumenterer banens baner, ved hjælp af den mandibulære scanning. I tilfælde af patologisk okklusion vil der blive observeret kvantitative og kvalitative ændringer af denne vej, og det vil være muligt ved at indføre et bestemt optagemateriale mellem tænderne for at finde positionen af fysiologisk okklusion repræsenteret ved en ideel vej i en ligevægtssituation for de elektromyografiske værdier.
Terapeutiske Adresser
Behandlingen af patologisk okklusion og relaterede symptomer er ortopædisk. Den består af anvendelse af en intraoral harpiksindretning, fortrinsvis påført til den nedre bueskive og bygget ifølge de resultater, der er opnået ved den instrumentelle undersøgelse (figur 4).
Tabel 1
