Hvad er leukæmi?
Leukæmi er en blod-neoplasma præget af proliferation og akkumulering af tumorkloner i knoglemarv, perifert blod og lymfoide organer.
Fysisk undersøgelse
Diagnosen foregår altid ved påvisning af patientens kliniske data ( anamnesis ) og en fysisk undersøgelse, hvorigennem der søges eventuel tilstedeværelse af hævede lymfeknuder eller stigning i lever og milt. Desuden giver lægeundersøgelsen mulighed for at evaluere: generelle forhold, feber, sved, vægttab, infektioner, tidligere anemiciseringer eller blødningsepisoder.
Blodprøve
Komplet blodtælling og morfologisk vurdering ved perifert blodsprøjt er afgørende for diagnostisk orientering.
- Komplet blodtal
- Celleantal: antal røde blodlegemer, leukocytter og blodplader.
- Hb niveau.
- Perifer blodsprøjtning
- Den perifere blodprøve, taget fra patienten og sendt til analyselaboratoriet, underkastes morfologisk undersøgelse under mikroskopet for at fastslå tilstedeværelsen af blaster.
- Bestemmelse af blodkemi parametre : azotæmi, glykæmi, transaminaser osv.
- Biokemisk profil for nyrefunktion, leverenzymer og bilirubinæmi, uricæmi, LDH, beta-2-mikroglobulinæmi (indikatorer for nyre- og leverfunktion).
I tilfælde af leukæmi viser blodprøven sædvanligvis:
- Anæmi : nedsat hæmoglobinkoncentration og antal røde blodlegemer
- Trombocytopeni : fald i antallet af blodplader;
- Leukocytose : Forøgelse af antallet af leukocytter (mindre hyppigt ses en tilstand af leukopeni med et fald i antallet af hvide blodlegemer).
Fortolkning af blodprøve
Reference note: Akut lymfoblastisk leukæmi = ALL; Akut myeloid leukæmi = LMA; Kronisk lymfatisk leukæmi = LLC; Kronisk myeloid leukæmi = CML.- De fleste patienter viser en vis abnormitet i blodtællingen. Det perifere smear viser tilstedeværelsen af blaster hos patienter med akut leukæmi . I karakteriseringen af formularerne af ALL er det nødvendigt at ty til anvendelsen af immunologiske teknikker til en fuldstændig diagnostisk definition, i modsætning til AML, hvor morfologien og cytokemien er tilstrækkeligt vejledende til at diskriminere de forskellige subtyper.
- For at diagnosticere CLL skal der være en variabel grad af lymfocytose (højt antal lymfocytter mellem 10.000 og 150.000 / mm3). Det absolutte neutrofiltal er normalt normalt; antallet af røde blodlegemer og blodplader er faldet en smule. Ifølge de kriterier, der er kodificeret af FAB-gruppen ( fransk-amerikansk-britisk, som organiserer morfologiske og cytokemiske tegn i ordninger, der tillader klassificering af forskellige typer leukæmi), er en betingelse for at bekræfte diagnosen af CLL repræsenteret ved tilstedeværelsen af atypiske lymfocytelementer (prolymphocytter, immunoblaster og lymfoblaster) mindre end 10% i leukocytformlen. Desuden er det muligt at detektere modne lymfocytter med knap og ikke-granulær cytoplasma og tilstedeværelsen af Grumprecht-skygger (ekspression af traumerceller, et typisk resultat af CLL).
- CML defineres som antal hvide blodlegemer: blodtællingen viser en leukocytose, der kan variere fra 20 til 300 x 109 / l WBC (WBC = antal hvide blodlegemer pr. Liter blod). Den morfologiske vurdering af perifert blod afslører modne og umodne elementer af neutrofile granulocyt-serier og en stigning i antallet af eosinofiler, monocytter og / eller især basofiler observeres ofte. I modsætning til de leukemiske kloner af AML er disse celler modne og funktionelle. Antallet af blodplader kan være normalt (i 60% af tilfældene), forøget (30%) eller reduceret. Et billede af beskeden blodmangel kan ledsages af resultater af leukocytose og / eller trombocytose. Leukocyt alkalisk phosphatase er generelt reduceret eller fraværende. Andre nyttige laboratorieresultater til diagnose kan repræsenteres af de generelt høje niveauer af uricæmi og serum LDH.
- For at klassificere AML anvendes passende panoptiske pletter (muliggør samtidig observation af alle blodceller) af perifert blod og knoglemarvsudtrængninger til den morfologiske karakterisering. LMA diagnosticeres også ved at demonstrere beviser for bestemte enzymatiske aktiviteter og tilstedeværelsen af bestemte stoffer, der anses for at være specifikke for visse celletyper (cytokemisk karakterisering).
Undersøgelse af ben og rygmarv
Knoglemarv kan tages på to forskellige måder:
- Knoglemarvsbiopsi
- Benmarg aspiration
Begge procedurer, der udføres under lokalbedøvelse, består af en punktering af knoglen (på iliac-kammen, i brystbenet eller i lårbenet) for at tage en lille mængde blod fra knoglemarven og et lille fragment af knogle i tilfælde af biopsi .
Lægen bruger mikroskopet til at undersøge prøven for at prøve at identificere forekomsten af tumorceller: knoglemarvsnålen muliggør en cytologisk undersøgelse, mens biopsien tillader en histologisk karakterisering udføres. Den benmargeprøve, der tages, kan også underkastes andre diagnostiske undersøgelser: morfologisk undersøgelse (mikroskopisk identifikation af eksplosionerne), cytokemi, flowcytometri, cytogenetik og molekylærbiologi. Benmargsaspiration og knoglemarvsbiopsi gør det muligt at identificere typen af leukæmi og definere den type terapeutiske strategi, der skal vedtages.
En diagnostisk undersøgelse, som nogle gange bruges til yderligere evaluering af evalueringen af akut lymfoblastisk leukæmi og akut myeloid leukæmi, er rachicentese, som består af en lumbal punktering (i nedre ryg); Ved hjælp af en tynd nål indsat mellem de to sidste hvirvler tages der en prøve af cerebrospinalvæske (væske, der fylder rummene omkring hjernen og rygmarven). Væskeprøven vil blive undersøgt i laboratoriet, på udkig efter tumorceller eller andre tegn på ændring.
Fortolkende noter om knoglemarvsundersøgelse
- Analysen af en knoglemarvsprøve etablerer diagnosen leukæmi. Blasts morfologi gør det muligt at skelne mellem ALLE og LMA .
- Benmärg, i ALLE, præsenterer generelt med en homogen og iøjnefaldende infiltration af lymfoblaster, små og med dårlig cytoplasma, som erstatter de normale elementer af knoglemarv. Til diagnosticering af AML skal 30% af de nucleerede celler i aspiratet bestå af blaster af myeloid oprindelse.
- Myeloblaster karakteriseres af Auer's kroppe, som er flere klynger af granulært blågrå materiale, der danner langstrakte nåle, der er synlige i cytoplasmaet af leukæmiske kloner. Tilstedeværelsen af Auer-legemer er diagnostisk for AML, da disse strukturer ikke vises i ALLE.
- I CLL viser knoglemarvspiral aspiration lymfocyt infiltrations variabel mellem 40% og 95% af de samlede celler.
- I tilfælde af CML afslører knoglemarvsaspiratet en markant hypercellularitet med hyperplasi af granulocyt-serien og ofte også megakaryocyt. Knoglemarvsbiopsi bekræfter myeloid hyperplasi med markant reduktion af erythroidrummet og med næsten fuldstændig forsvinden af adipose-komponenten. Strukturen af knoglemarvets retikale fibre kan være normal eller lidt forøget (marrow fibros korrelerer med de mere avancerede stadier af neoplasma).
Immunofenotypisk analyse
Multiparametrisk flowcytometri, der påføres cellerne til stede i en blod- eller knoglemarvprøve, tillader en mere dybdegående karakterisering af cellepopulationen involveret i patologien: immunofenotyping efter mærkning med monoklonale antistoffer muliggør identifikation af specifikke antigener overflade, hvilket således tillader typing af kloner (skelner for eksempel den monoklonale ekspansion B eller CD5 + i LLC).
Fortolkende noter til den immunofenotype analyse
- I lymfoide leukæmier tillader bestemmelsen af immunfænotypen karakteriseringen af lymfocytterne: med cytofluorimetrien identificeres oprindelsen af lymfoblasterne (skelner B-cellerne fra T). CLL udtrykker nogle overfladeantigener såsom CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 osv. Desuden tillader cytometri demonstration af tilstedeværelsen af overflade Ig og af den monoklonale ekspression i lymfoide leukæmier (eksempel: alle celler udtrykker kun lette kæder af Ig-typen K eller kun type A). Tumorcellerne svarer til en mindre subpopulation af B-celler, som udtrykker immunoglobulin M (IgM) og immunoglobulin D (IgD) eller CD5 + antigenet associeret med T-klonerne på celleoverfladen.
- Nogle specifikke antigener af myeloidlinien, såsom CD13, CD33, CD41 osv. er blevet brugt til at diagnosticere AML : bestemmelsen af immunofenotypen ved brug af monoklonale antistoffer viser mere eller mindre specifikke overflade- og / eller cytoplasmatiske markører, hvilket gør det muligt at identificere de forskellige stadier af cellulær differentiering.
Cytogenetisk og molekylær analyse
I laboratoriet undersøges kromosomer, gener og ekspression af transkripterne, taget fra blodceller, knoglemarv eller lymfeknuder for at fastslå typen af leukæmi.
- Konventionel cytogenetisk analyse (karyotype rekonstruktion): Undersøgelse der påviser tilstedeværelsen af kromosomale abnormiteter i patologiske celler. Denne analyse genkender de "primære" anomalier (til stede i alle unormale celler), der er ansvarlige for de tidlige stadier af transformation. Identificerer de "sekundære" ændringer, der er ansvarlige for faser af klonal evolution. Det skal identificere læsioner, der ikke er relevante for patogenesen af sygdommen, da det er et simpelt udtryk for genetisk ustabilitet.
- Molekylær cytogenetisk analyse : FISH (fluorescerende in situ hybridisering) er en undersøgelse, der kombinerer cytogenetisk ekspertise og molekylære teknikker. Proberne mærket med fluorokrom gør det muligt at detektere i kromosomerne eller i interfaskernerne forekomsten af en DNA-sekvens af størrelsesorden mellem tiere og hundredvis af Kb.
- Molekylærbiologi teknikker : PCR (følsom analytisk teknik, der registrerer tilstedeværelsen af "sjældne" celler), RT-PCR (PCR forud for revers transkription) etc.
Fortolkende noter om cytogenetisk og molekylær analyse
- Til diagnosticering af kronisk myeloid leukæmi er cytogenetiske tests uundværlige. Philadelphia-kromosomet er detekterbart i 90-95% af CML-tilfælde. Anvendelsen af FISH (fluorescerende in situ-hybridisering) ved anvendelse af specifikke prober for BCR- og ABL-generne, tillader kvantificering af den positive Ph-klon. RT-PCR-analysen definerer typen af BCR / ABL-transcript. Specielt har den detaljerede analyse af de tre forskellige transkripter (p210, p190, p230) derfor af de forskellige anomale proteiner vist sig at dokumentere, at disse hyppigere er forbundet med forskellige fænotyper af sygdom: p210 - hyppigt i CML, sjældent i ALLE ; p190 - hyppig i ALLE, sjældne i CML, sjældne i AML; p230 - CML med den markerede tilstedeværelse af en moden granulocytpopulation.
- AML karakteriseres af adskillige kromosomale anomalier, der har været og fortsat er identificeret: Disse tillader på en bestemt måde at skelne de novo leukemier (med primitiv indledning) fra sekundære. De cytogenetiske og molekylære ændringer udgør derfor en præcis reference for at identificere specifikke markører af de forskellige typer AML, som er vigtige for diagnosen og for de prognostiske implikationer.
- Cytogenetisk analyse af LLA afslører tilstedeværelsen af klonale kromosomale aberrationer i 90% af patienterne. 30-50% af formerne af ALLE har en pseudodiploid karyotype, mens 30% har en hyperdiploid struktur (ændringer i antallet af kromosomer). De hyppigst forekommende strukturelle aberrationer er: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14) .
- De cytogeniske abnormiteter, der findes i CLL, inkluderer: +12 (tromomi af kromosom 12 til stede i 25% af tilfældene), 14q +, strukturelle ændringer af kromosomer 13, 11, 6, 17 (især sletning af den lange arm af kromosomer 13, 6 og 11 og deletion af den korte arm af kromosom 17). Blandt de biologiske faktorer, der er forekommet, har vi identificeret: mutationen af generne der regulerer produktionen af Ig, udtrykket af ZAP-70 proteinet (tyrosinkinase udtrykt i normale T-lymfocytter: en af dets mutationer fører til en værre prognose), udtrykket af p53 onkogen.
- I ALLE er de abnormiteter, der typisk findes: translokationen t (8; 21) mellem kromosomer 8 og 21, som bestemmer oprindelsen af en molekylær markør kaldet AML1 / ETO; t (15; 17) og molekylær mutationen PML / RAR alfa; ændringer der involverer det 11q23 kromosomale bånd og kromosom 3.
Lægen kan i løbet af formuleringen af diagnosen ordinere andre analyser i forhold til manifestationen af symptomer og typen af leukæmi. Disse tests kunne for eksempel være forbundet med en røntgenstråle og en ultralyd i maven for at fremhæve en hævelse af lymfeknuder eller andre symptomer, såsom en forøgelse af leverens eller miltens størrelse.
