generalitet
Asherman syndrom er en sygdom præget af dannelsen af adhæsioner og arvæv inde i livmoderen og / eller livmoderhalsen .
Disse fortykkelser inde i livmoderhulen har variable karakteristika, dvs. de kan være tynde eller tykke, lokaliserede eller sammenflydende.
I de fleste tilfælde er Ashermers syndrom resultatet af endometrisk traume, som forhindrer normal regenerering af det basale lag og fremmer fusion af beskadigede områder .
Ashermans syndrom kan også skyldes infektioner eller livmoderkirurgi for at fjerne myomer, fibroider eller polypper. Intrauterin adhæsioner kan også skyldes skrabning efter fødslen eller abort .
Symptomer på Asherman syndrom omfatter amenoré (dvs. meget dårlig eller fraværende menstruation) og bækken smerter på grund af adhæsioner, der blokerer livmoderhalsen. Disse begivenheder gælder dog ikke for alle patienter: Præsentationen af patologien er variabel, og kun en specialist gynækologisk undersøgelse kan undersøge det kliniske billede og de mulige konsekvenser med sikkerhed.
Behandlingen af Ashermans syndrom er kirurgisk .
hvad
Ashmans syndrom er en intrauterin patologi kendetegnet ved dannelsen af adhæsioner og arvæv.
På livmoderniveauet kan dette fænomen deformere og indsnævre dets lumen, foruden at være årsagen til bækken smerter, menstruationsforstyrrelser (såsom amenoré), infertilitet, placenta abnormiteter og poliabortivitet.
Karakteristika for arvæv
I Ashermans syndrom oprettes endouterin synechiae, det vil sige fibrotiske adhæsioner, sædvanligvis vedholdende mellem de ydre og bageste vægge i livmoderen, som tager hinanden.
I andre tilfælde dannes lårskaderne af Asherman syndrom kun i en lille del af livmoderen.
Årsager og risikofaktorer
Premise: Hvad er menstruation?
Menstruation består af afskrælning af slimhinden, der dækker livmodervægens indre væg ( endometrium ), ledsaget af et variabelt blodtab gennem vagina. Dette fænomen fornyes cyklisk hver måned og varer i gennemsnit fra 3 til 7 dage.
Menstruation gør det muligt for livmoderen at fjerne den indre beklædning, der er bygget i løbet af den foregående cyklus (hvis undfangelsen ikke har fundet sted). Ved fornyelse af de mest overfladiske lag af endometriet opretholder livmoderen fra et biologisk synspunkt den "jord", som vil være vært for det eventuelt befrugtede æg. Disse ændringer sker fra pubertet til overgangsalder og er direkte relateret til fertilitet.
Den indre foring af livmoderhulen, kaldet endometrium, er dannet af to lag:
- Funktionelt lag : Det er den del der grænser op til livmoderhulen. Dette lag indeholder kroppen af livmoderkirtlerne, de spiralformede arteries krop med deres mest ødelæggende del og mere på overfladen det dækende epithelium. Det funktionelle lag er den del af endometrium, som fornyes under menstruationen.
- Basal lag : Det er et meget tyndt væv, der er direkte klæbet til myometriumet, der er nødvendigt for at understøtte det overliggende funktionelle lag. Det basale lag indeholder fundus i livmoderkirtlerne, kapillariseringen af de lige arterier og stammen af spiralarterierne. Dette repræsenterer derfor laget, hvorfra den tidligere tabte funktionszone efter menstruation genoprettes.
Traume, infektion eller kirurgi, der forekommer i basallaget af endometrium, kan føre til udvikling af intrauterinære ar. Tildannelsen af adhæsioner afhænger af en unormal helingsproces, der forårsager fusion mellem de beskadigede områder og / eller delvis obstruktion af nogle dele af livmoderen. I de mest alvorlige tilfælde af Ashermans syndrom bestemmer adhæsionerne fuldstændig udslettning af livmoderhulen.
At huske
Ashmans syndrom skyldes skade i form af traume, skade, ødelæggelse eller resektion af endometriums basale lag.
Hvad kan forårsage Ashermans syndrom?
Ashermans syndrom kan være konsekvensen af:
- Endometritis (betændelse i endometrium);
- Alvorlige endometriale infektioner .
Denne tilstand kan også skyldes interventioner på livmoderen, såsom:
- Myomektomi : er en procedure angivet til kirurgisk fjernelse af fibroider;
- Endometrialt ablation : Det anvendes til kvinder med overdreven uterin blødning (menorrhagia) som et alternativ til hysterektomi; med et specielt instrument, der indføres i livmoderen gennem vagina, slimhinden reseca, der dækker livmoderhulen (endometrium) som en foring.
- Udtynding og curettage : kirurgi, der kombinerer dilation af livmoderhalsen og curettage det tager også navnet på revision af livmoderhulen.
- Kejserlig sektion ;
- Skrabning ;
- Pelvic bestråling ;
- Graviditetsafbrydelser (spontan eller induceret abort).
Kvinder med placental abnormiteter (fx placenta increta) har en højere risiko for at udvikle Ashermans syndrom, da adhæsionen af placentavæv involverer de dybere lag af endometrium. Sommetider er adhæsionerne afledt af den fibrotiske aktivitet af de produkter, der betragtes som undfangelse; placental retention kan forekomme med eller uden blødning, efter fødslen eller efter en elektiv abort.
Asherman syndrom i udviklingslande
Til trods for at være en sjælden sygdom i Europa og Nordamerika, i andre lande, såsom Indien, er Ashermans syndrom forårsaget signifikant af genital tuberkulose og schistosomiasis .
Navnlig involverer genitaltuberkulose ofte total udslettelse af livmoderhulen, en meget vanskelig patologisk tilstand til behandling.
Det skal bemærkes, at ashermans syndrom kan udvikle sig, selvom kvinden aldrig har været underkastet kirurgi eller i mangel af traumer og livmoderhalskræft.
Ashermans syndrom efter curettage
Curettage er en invasiv gynækologisk procedure, udført til diagnostiske eller terapeutiske formål for:
- Tag en del af endometrium (for eksempel at spore oprindelsen af nogle menstruationsforstyrrelser eller bekræfte / nægte en mistanke om livmoderhalskræft);
- Fjern en unormal masse indeholdt i livmoderen (tumorer, fibroider eller livmoderpolymer);
- Frivilligt afbryde en uønsket graviditet (senest den 13. svangerskabsuge).
Under operationen anvendes et instrument kaldet curette, hvilket fjerner en del af livmodervævet (endometrium); hvis manøvren udføres for kraftigt, og endometriumets basale lag overskrides, forekommer der ikke tilstrækkelig regenerering af det samme, og ashermans syndrom overtager.
Asherman syndrom: risikofaktorer
Faktorer, som kan øge sandsynligheden for at udvikle Asherman syndrom, omfatter:
- Patientens alder
- Antal graviditeter;
- Overvægt / fedme;
- Spontane abortioner (især hvis sent med hensyn til svangerskabsalderen);
- Medfødte bivirkninger i livmoderen, såsom livmoderen septum eller bicorne livmoderen.
Asherman syndrom er en erhvervet sygdom, men den genetiske forudsætning for at udvikle denne tilstand er stadig under studiet.
Symptomer og komplikationer
Asherman syndrom kan være forbundet med forskellige lidelser, baseret på:
- Position af adhæsioner : i livmoderen kan læsioner kun lokaliseres i nogle områder eller kan være sammenflydende; Generelt er adhæsioner ikke vaskulariserede, et vigtigt element, der hjælper med at planlægge den mest hensigtsmæssige behandlingsplan.
- Gravity : ardannelse kan være tynd eller tyk; Omfanget af adhæsioner afgør, om sagen er mild, moderat eller svær. Sværhedsgraden af sygdommen kan opsummeres i tre karakterer:
- Mild Asherman syndrom : Få løst adhæsioner involverer mindre end en tredjedel af livmoderhulen, med normal eller hypomenorrhea menstruation;
- Moderat Asherman syndrom : kombination af løse og kompakte adhæsioner i en eller to tredjedele af livmoderen med hypomenorré
- Alvorligt Asherman-syndrom : Kompakte og fastholdige adhæsioner, der involverer mere end to tredjedele af livmoderhulen, med amenoré.
- Karakteristika for menstruationscyklussen (varighed, hyppighed, blodtab osv.);
- Mængden af funktionelt restendometrium .
Ashmans syndrom forekommer normalt med:
- Reduktion eller fravær af menstruation og blødningens varighed: Ashermans syndrom kan være forbundet med amenorré (fravær af menstruation) eller en dårlig menstruationscyklus med hensyn til varighed og mængde af blodtab ( hypomenorré ).
- Ufrugtbarhed : Tilstedeværelsen af fibrotiske adhæsioner i livmoderhulen kan forhindre eller forhindre normal genning af produktet af befrugtning. Dette korrelerer med en nedsættelse af fertiliteten og kan gøre det vanskeligt at starte en graviditet.
Andre symptomer, der kan være forbundet med Asherman syndrom, er:
- Smerter under menstruation ( dysmenorré );
- Smertefuld ægløsning ( mittelschmerz ).
Bemærk
Nogle kvinder med Ashermans syndrom har ikke menstruation, men de oplever mavesmerter hver måned, på et tidspunkt, hvor strømmen normalt skal forekomme. Denne lidelse kan indikere, at menstruation forekommer, men blodtab har ikke mulighed for at komme ud af den vaginale kanal på grund af de adhæsioner, der blokerer livmoderhalsen.
Menstruelle abnormiteter er ofte, men ikke altid, relateret til sværhedsgraden af Ashermans syndrom: for eksempel kan mindre adhæsioner begrænset til livmoderhalsen eller underlivet producere sekundær amenoré på samme måde som et sclerotisk atrofisk endometrium . Med andre ord afspejler symptomerne, når de betragtes individuelt, ikke nødvendigvis, hvor alvorlig situationen er.
Mulige komplikationer
Afhængig af sværhedsgraden kan Ashermans syndrom forårsage infertilitet, gentagne aborter og fremtidige obstetriske komplikationer . Hvis ubehandlet bliver ubehæftet, kan obstruktion af menstruationsstrøm som følge af adhæsioner i nogle tilfælde føre til endometriose .
Asherman syndrom og graviditet
Hvis en graviditet udføres med Ashermans syndrom, afhænger risikoen af situationens alvor, og de skal derfor vurderes fra sag til sag af specialistlægen. Normalt giver milde tilfælde ikke anledning til bekymring.
Komplikationer forekommer overvejende, når Ashermans syndrom er alvorlig og omfatter unormal placentation (fx placenta accreta). Andre rapporterede situationer er for tidlig fødsel, livmoderbrud og spontan ophør af graviditet .
Ashermans syndrom kan også være relateret til livmoderhalskompetence, en tilstand, hvor livmoderhalsen ikke længere er i stand til at understøtte fostrets voksende vægt, trykket får placenta til at bryde og moderen går for tidligt i arbejde.
diagnose
Den procedure, der muliggør formuleringen af diagnosen Asherman syndrom begynder med anamnesen, for at få størst information fra patienten om den personlige kliniske historie.
Bekræftelse er tilvejebragt ved hysteroskopi ( guld standard teknik til Asherman syndrom), med direkte visualisering af livmoderen.
Denne undersøgelse er den mest pålidelige for diagnosen og vil afsløre nøjagtigt omfanget af adhæsionerne og hvor meget de beskadiger endometriehulen. Hysteroskopi tillader også visualisering af rørets indgang og fastlægger de reelle muligheder for behandling, hvilket indikerer en specifik prognose for hvert tilfælde.
Ved vurdering af Ashermans syndrom kan hysterosalpingografi også være nyttigt, selv om dette er mindre informativt end hysteroskopi .
Todimensionel ultralyd er på den anden side ikke en pålidelig metode til at diagnosticere Ashermans syndrom, selv om det kan foreslå en adhæsiv intrauterin sygdom.
Hvad angår blodprøver, viser hormonelle doser niveauer i overensstemmelse med reproduktiv funktion.
Bemærk
Ashmans syndrom kan ikke genkendes hos kvinder, der ikke forsøger at blive gravide, da de måske ikke genkender symptomerne (hypomenorré, præmenstruel smerte osv.). Desuden kan patologien undersøges, da det normalt ikke kan påvises ved rutinemæssige undersøgelser eller procedurer som ultralyd.
behandling
Behandling af Ashermans syndrom afhænger af etiologien (fx obstetrisk traume, infektion osv.), Omfanget af læsionerne og tilstedeværelsen af andre individuelle faktorer, såsom alder eller ønsket om at blive gravid.
Generelt kan adhæsioner af mild eller moderat sværhedsgrad lykkes med hysteroskopi (undertiden laparoskopisk assisteret) af en meget erfaren kirurg. Fuldstændig udslettelse af livmoderhulen, okklusion af æggelederne, involvering af dyb endometrium eller myometrieltrauma er forhold, som kan kræve forskellige kirurgiske indgreb og / eller hormonbehandlinger eller endog ikke korrigeres.
Det må derfor overvejes at adhæsioner tendens til at reformere, især i de mest alvorlige tilfælde af ashermans syndrom.
Fjernelse af adhæsioner
Endometrialforingen kan genoprettes ved resektion af adhæsionerne ( adesiolyse ), ved hysteroskopi eller andre former for intervention .
Under den kirurgiske behandling af Ashermans syndrom tilvejebringes laparoskopisk kontrol af livmoderhulrummet samt ekstrem opmærksomhed på bevægelser for at undgå at skabe nye ar, der yderligere forværrer tilstanden eller endda forårsager perforering af livmoderen. Interventionen indebærer anvendelse af mikroskærer til at fjerne adhæsionerne eller resektoskopet (et instrument, der takket være brugen af elektrisk energi tillader både at skære og samtidig koagulere).
Forebyggelse af tilbagevenden
Ved afslutningen af den korrigerende indgriben for Ashermans syndrom for at undgå kontakt mellem væggene i livmoderen i den umiddelbare postoperative genoprettelsesfase, kan forskellige metoder anvendes, såsom anvendelse af barrierer og intrauterin udstyr (f.eks. Foley kateter, intrauterin ballon, uterin stent, tværbundet hyaluronsyre, etc.). Deres placering gør antibiotikaprofylakse nødvendig for at reducere risikoen for mulige infektioner.
De farmakologiske metoder, der anvendes til fremme af endometriel proliferation, omfatter sekventiel hormonbehandling med østrogen efterfulgt af et progestin og anvendelsen af vasodilatatorer . Målet med denne behandling er at stimulere væksten af endometrium og forhindre reformering af adhæsionerne .
Andre læger foretrækker at undgå tilbagefald ved at ordinere ambulant hysteroskopi hver uge for tidlig identifikation af tilbagevendende adhæsioner (med andre ord at eliminere nye læsioner, der ikke begynder at danne).
Efter operationen overvåges korrekt genopretning fra Ashermans syndrom med regelmæssige ultralydskontroller .
