Definition af pleurvæske
Pleuralvæske defineres som væsken indskudt mellem de to serøse plader, der udgør pleuraet, at dobbeltlag af bindevæv har funktionen til at understøtte og dække lungerne. En tilstrækkelig mængde pleuralvæske er afgørende for at fremme vejrtrækning: Som væske sikrer denne væske strømmen af de to serøse plader.
Nogle patologier kan favorisere akkumulering af væske i pleurhulen: i lignende situationer er analysen af pleurvæsken afgørende for at identificere den udløsende årsag. Den kemisk-fysiske, mikrobiologiske og morfologiske undersøgelse af pleurvæsken er meget nyttig til at spore en endelig diagnose, undtagen eller bekræfte den kliniske mistanke formuleret af præ-testene.
Formation og reabsorption
Produktionen af pleurvæske, som for alle væsker indskudt mellem en vaskulær og en ekstravasal side, er stærkt betinget af Starlings lov. Denne lov beskriver rollen som hydrostatisk tryk og onkotisk tryk i væskens bevægelse (pleurvæske) gennem kapillærmembranerne.
- Det hydrostatiske tryk favoriserer filtrering, derfor væskens lækage fra kapillærerne mod pleurhulrummet; dette tryk afhænger af tyngdekraften på blodet påført af hjertet og af vaskulær patency, således at jo større arterielt tryk og jo større det hydrostatiske tryk og omvendt. Som vist i figuren hersker det hydrostatiske tryk på niveauet af kapillærernes arterielle ekstremitet.
- Det kolloidosmotiske (eller simpelthen onkotiske) tryk i plasmaproteinerne trækker væsken mod indersiden af kapillærerne, og det favoriserer derfor reabsorptionen af pleurvæsken. Når blodproteinkoncentrationen stiger, øges det onkotiske tryk og mængden af resorption; omvendt i et proteinfattigt blod er det onkotiske tryk lavt og reabsorptionen lavere → større mængder væske akkumuleres i pleurhulen, som sker i nærvær af alvorlige leversygdomme med nedsat syntese af plasmaproteiner i leveren.
Det er vigtigt at understrege, at det onkotiske tryk af plasmaproteiner altid er højere end det, der udøves af pleurvæskeproteiner, der er til stede i klart lavere koncentrationer. Som vist i figuren hersker det onkotiske tryk på niveauet af den venøse ende af kapillærerne.
I fysiologiske forhold er entiteten af de to processer (hydrostatisk og onkotisk) afbalanceret → der er ingen variation af pleurvæsken
Den lungecirkulation, der irrigerer det viscerale pleura, har et onkotisk tryk, der er identisk med det i den generelle cirkulation, men i dets kapillærer er det hydrostatiske tryk signifikant lavere, beregnet til ca. 20 cm H 2 O mindre.
- I det viscerale pleura har pleurvæsken tendens til at blive trukket fra pleurhulrummet mod kapillærerne. Af denne grund hersker væskekræfterne af væsken mod det intravaskulære rum.
Den delikate sammenvævning mellem reabsorptions- og filtreringskræfterne kombineret med kapillærvægens permeabilitet, den totale overflade af de to pleuramembraner og filtreringskoefficienten sikrer balancen mellem produktion og reabsorption af væskerne indesluttet i pleurhulen.
Brydningen af balancen i disse styrker kan medføre, at alle regulerings- og kontrolmekanismer går i gang. En stigning i hydrostatisk tryk, der er forbundet med faldet i det onkotiske tryk og trykket i pleurrummet, kan favorisere alvorlige sygdomme, såsom pleural effusion.
Starling's lov
Starlings lov Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]
Q → væskestrøm [ml / min]
K → filtreringskonstant (proportionalitetskonstant) [ml / min mmHg]
Pi → hydrostatisk tryk [mmHg]
π (pi) → onkotisk tryk [mmHg]
σ (sigma) → refleksionskoefficient (nyttig til evaluering af kapillærvæggenes evne til at modvirke strømmen af proteiner med hensyn til vand)
[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → netto filtreringstrykGenerelt og typer
En prøve af pleurvæske opsamles ved aspiration ved anvendelse af en speciel nål indsat direkte i thoracic hulrum (thoracentese).
Med hensyn til elektrolytter er sammensætningen af pleurvæske meget lig den af plasma, men - i modsætning til sidstnævnte - indeholder den en lavere koncentration af proteiner (<1, 5 g / dl).
Under fysiologiske forhold etableres et underatmosfærisk tryk i pleurhulrummet, derfor negativt (svarende til -5 cm H20). Denne trykforskel er uundværlig for at favorisere adhæsionen mellem de to serøse membraner i pleuraen: på denne måde undgås lunens sammenbrud.
Normalt ligner glukoseindholdet i pleurvæsken som blodet. Glukosekoncentrationen kan falde i nærværelse af reumatoid arthritis, SLE (systemisk lupus erythematosus), empyema, neoplasmer og tuberkuløs pleuritis.
Også pH- værdierne i pleurvæsken svarer meget til blodets pH (pH ≈ 7). Hvis denne værdi er signifikant reduceret, er diagnosen tuberkulose, hemothorax, reumatoid arthritis, neoplasmer, empyema eller spiserørbrud meget sandsynligt. I modsat fald antager pleurvæsken karakteristika for et transudat.
Pleuralvæskamylase er forhøjet i tilfælde af neoplastisk spredning, spiserørbrud og pleural effusion associeret med pancreatitis.
Pleurvæsken fremkommer, i 70% af tilfældene, med en citrin gul farve. En kromatisk variation kan være synonymt med patologi på plads:
- Tilstedeværelsen af blod i pleurvæsken (rødlige nuancer i prøven af væske taget) kan være et symptom på lungeinfarkt, tuberkulose og lungeemboli. Denne kliniske tilstand er kendt som hæmororax.
- En mælkefedtvæske henviser i stedet til tilstedeværelsen af kilo i pleurhulen (chylothorax). En lignende tilstand kan stamme fra neoplasmer, traumer, kirurgi eller fra nogen brist i thoraxkanalen. Pseudochylothorax (rig på lecithiner-globuliner) synes at være hyppigere forbundet med tuberkulose og reumatoid arthritis.
- Det purulente aspekt af pleurvæsken har en yderligere patologisk betydning: vi taler om lunge empyema, udtryk for tuberkulose, subfreniske abscesser eller bakterielle infektioner generelt. I dette tilfælde er pleurvæske rig på neutrofile granulocytter.
- Når pleurvæsken bliver grønlig eller orangefarvet, er tilstedeværelsen af en høj mængde kolesterol meget sandsynligt.
Analysen af pleurvæsken giver en ide om den mulige patologi, der påvirker patienten. I denne henseende sondres der mellem eksudativ og transudativ pleuralvæske.
Exudativ pleuralvæske
definitioner:
- Ekssudatet er en væske af variabel konsistens, der dannes under akutte inflammatoriske processer af forskellig art, der akkumuleres i vævsintervaller eller i serøse hulrum (pleura, peritoneum, perikardium).
- transudatet dannes ikke som et resultat af inflammatoriske processer og er som sådan fri for proteiner og celler; det stammer i stedet fra stigningen i venetryk (derfor kapillar), i fravær af øget vaskulær permeabilitet.
ESSUDATES kan være et udtryk for både phlogistic processer af pleura og neoplasmer. Et pleural eksudat har et højt indhold i protein termer (> 3g / dl) og en densitet generelt højere end 1.016-1.018.
En eksudativ pleuralvæske er rig på lymfocytter, monocytter, neutrofiler og granulocytter; disse inflammatoriske celler er udtryk for typiske effusioner af bakterielle infektioner, arter støttet af Staphylococcus aureus, Klebsiella og andre gram negative bakterier (typisk for empyema). Påvisning af en eksudativ pleurvæske kræver differentieret diagnose. De hyppigste årsager til eksudativ pleural effusion er rheumatoid arthritis, cancer, lungeemboli, lupus erythematosus, lungebetændelse, traume og kræft.
Exudativ pleuralvæske |
Protein pleurvæske / plasma proteinforhold> 0, 5 |
Proteiner LP> 3g / dl |
LDH i pleurvæske / LDH plasma> 0, 6 |
LDH pleurvæske> 200 IE (eller i hvert fald større end 2/3 sammenlignet med den øvre grænse for referenceområdet for serum LDH) |
pH 7, 3-7, 45 |
Transudativ pleurvæske
En pleuralvæske af TRANSLATIV type er resultatet af stigningen i hydrostatisk tryk i kapillærerne, der er forbundet med reduktionen af den onkotiske. I lignende situationer er pleuraen sund. Påvisningen af en transudativ pleuralvæske er ofte udtryk for cirrose, kongestiv hjertesvigt, nefrotisk syndrom og lungeemboli, tilstande forbundet med reduktion af plasmaproteiner (↓ onkotisk tryk) og / eller stigning i arterielt tryk (↑ hydrostatisk tryk). PH af det transudative pleurvæske er generelt mellem 7, 4 og 7, 55.
Differentialdiagnosen mellem exudat og transudat kan opnås ved at måle proteiner og LDH i pleurvæske og serum.
