Spontan pneumothorax

definition

Alltid uforudsigelig er den spontane variant af pneumothorax nok den mest almindelige form, der påvirker især unge mænd med en slank og slank konstruktion.

Ansvarlig for åndedrætsbesvær, selv vigtig, spontan pneumothorax definerer et komplekst klinisk billede, der består af ophobning af luft eller gas i pleurhulen og den deraf følgende sammenbrud i lungen.

Pleuralkabel: forbindelseselement mellem lungen og brystvæggen.

klassifikation

Spontan pneumothorax er opdelt i flere underkategorier:

NEONATAL SPONTANT PNEUMOTORACE: Nyfødte, der lider af svære lungesygdomme som SAM (meconium aspirationssyndrom) og RDS (respiratorisk nødsyndrom) kan udvikle komplikationer som spontan pneumothorax. De fleste nyfødte, der lider af spontan pneumothorax, klager ikke over symptomer. Dette udgør en alvorlig grænse for en tidlig diagnose. I andre spædbørn begynder patologien dog med oplagte prodromer, såsom cyanose, hypoxi, hypercapnia og bradykardi.
PRIMÆR ELLER PRIMITIV SPONTANT PNEUMOTORACE: forekommer i mangel af en tilsyneladende årsag eller lungesygdom. De mest ramte patienter genvinder spontant i 7-10 dage fra starten uden at lide langvarig skade. Patogenesen er generelt forbundet med brud af såkaldte blebs, akkumuleringer af luft undergravet mellem lungen og visceral pleura. Det skønnes, at den spontane primitive variant udgør 50-80% af de spontane former.
SECONDARY SPONTANEOUS PNEUMOTORACE: Lungens sammenbrud er altid en konsekvens af en underliggende lungesygdom. Symptomerne er generelt mere markante end den primitive form, og den kliniske tilstands sværhedsgrad kan sætte patientens liv i fare (især hvis den sekundære spontane pneumothorax ikke behandles tilstrækkeligt). I de fleste tilfælde påvirker sekundær spontan pneumothorax personer over 40 år.

Fra et fysiopatologisk synspunkt kan en yderligere klassificering af spontan pneumothorax udføres:

Spontan åben pneumothorax: luft kommer ind og udløber kontinuerligt fra pleurhulen, så lungen falder helt sammen, da den udsættes for påvirkning af atmosfærisk tryk.
Spontan pneumothorax lukket: Lungen er ikke helt sammenbrudt, da kommunikationen med pleurhulen er lukket, så der er ingen luftlækage.
Spontan pneumothorax med ventil (eller hypertensive pneumothorax): Dette er den farligste variant af pneumothorax. Luften trænger ind i pleurhulrummet under den inspirerende handling uden at gå ud under udåndningen: Følgelig øges det intrapleurale tryk for højt, indtil det lettere knuser lungen. Denne kliniske tilstand kan bringe patientens overlevelse i fare: Den hypertensive pneumothorax kan udvikle sig til at fremkalde et restriktivt ventilationsunderskud og kardiovaskulær sammenbrud.

Årsager og risikofaktorer

Spontan pneumothorax kan resultere i brud på lungekonstruktionerne og den viscerale pleura. En lignende tilstand favoriserer luftvejernes kommunikation med thoracic ledningen og skaber skader.

Vi har set, at kun den sekundære variant af spontan pneumothorax er relateret til lungesygdomme. Følgende er de morbide tilstande, som oftest observeres hos berørte patienter:

aIDS
pulmonal abscess
astma
KOL
Kræft: primært lungecarcinom, carcinoid, mesotheliom, metastatisk sarkom
Kronisk bronkitis associeret med lungefibro-emfysem
thorax endometriose
bullous emfysem (de fleste tilfælde)
cystisk fibrose
vaskulært infarkt
lunge infektioner
metastaser
sarkoidose
Marfan syndrom (sygdom der påvirker bindevæv)
ankyloserende spondylitis

Selvom en tilsyneladende observerbar årsag ikke findes hos patienter med primær spontan pneumothorax, antages det, at blærerne (akkumuleringer af luft udviklet i lungen) og blødninger (akkumuleringer af luft mellem lunger og visceral pleura) kan påvirke genesisen af uorden. Det skønnes, at i næsten alle spontane pneumothoraxpatienter bekræfter videotorakoscopien forekomsten af disse bullous læsioner.

Bemærkninger:

Den tætte sammenhæng mellem den pludselige manifestation af symptomerne på spontan pneumothorax og udførelsen af en intens sportspraksis er vigtig. Det forekommer faktisk, at lungehyperventilering og muskulær hyperaktivitet kan betragtes som mulige udløsere. I den forstand er de mest risikable sportsgrene vægtløft og dykning. Imidlertid er det tænkeligt, at selv udseendet eller vedholdenheden af en særlig irriterende hoste kan forårsage, at pneumothoraxen brister.

På trods af ovenstående vises spontan pneumothorax pludselig hos de fleste patienter, selv i ro.

Uddybning: hvordan kan dykning påvirke starten af pneumothorax?

Under dykning skal luften, der trækkes gennem åndedrætsværket, have et tryk, der er lig med miljøet; Den samme luft øges imidlertid i volumen, idet miljøtrykket falder og således ekspanderer i stigningsafsnittet. Hvis volumenforøgelsen er for stor, er det muligt at hypotesere bruddet af lungealveolierne: I lignende situationer foretrækkes luftens passage i pleurhulen, hvorfor lungens sammenbrud (som resulterer i pneumothoraxen).

Symptomer

Undtagen for asymptomatiske tilfælde lider størstedelen af patienter med spontan pneumothorax af en særlig "pleural" smerte, begrænset til niveauet af hemithorax påvirket af tilstanden.

Den kliniske begyndelse af symptomer afhænger af patientens alder og forlængelsen af pneumothoraxen. Hos berørte børn (spontan neonatal pneumothorax), for eksempel en fladder, ses en mediastinal vibration oftere.

Mange hospitaliserede patienter rapporterer symptomer med udtryk som "voldelig thoraxdolk smerte ", der ofte er forbundet med mere eller mindre alvorlige vejrtrækningsbesvær. Dyspnø er tydeligt på grund af lungekollaps; unge synes at opleve denne lidelse meget lettere end hos de ældre.

Igen kan der blandt de symptomer, der er forbundet med spontan pneumothorax, agitation og følelsen af kvælning ikke mangle, rapporteret af en god del af patienterne.

Patienten, der lider af spontan pneumothorax, ser ud til at være i vanskeligheder, ofte i en klar tilstand af cyanose. Det er til tider muligt at detektere takykardi (> 135 bpm), jugular turgiditet på grund af involvering af de hule vener og en stigning i størrelsen af patologien, som sygdommen påvirker.

diagnose

I patienten med svær spontan pneumothorax er CT den diagnostiske undersøgelse par excellence: det er faktisk muligt at nøjagtigt detektere omfanget af pneumothoraxen. Denne praksis gør det også muligt at identificere den mulige tilstedeværelse af hæmothorax (udslæt af blod i pleurhulen) og lungekontusioner.

Brystrøntgenstrålen registrerer luften akkumuleret inde i pleurhulen, nedsættelsen af membranen, det subkutane emfysem og lunens sammenbrud i retning af hilum.

Differentialdiagnostikken skal indstilles med:

pleural effusion → manifestationen af symptomer opstår generelt mindre abrupt end spontan pneumothorax
brystsmerter, pleurodyni (alvorlig smerte i pleurale nerver og intercostale muskler) og Bornholm sygdom (infektion i intercostal muskler, med mulig involvering af pleura) → kendetegnet ved en ubehagelig og konstant opfattelse af åndenød
lungeemboli → symptomer omfatter hæmoptyse og raser i det berørte område

terapi

Generelt taler vi om eklektisk terapeutisk adfærd, i den forstand, at terapien er heterogen og varieret, fordi den er underordnet både den udløsende årsag (når den kan identificeres) og til forudsigelsen af spontan reabsorption af læsionen. Når skaden er lille og påvirker en lille del af lungen, forventes spontan heling: under sådanne omstændigheder anbefales absolut hvile.

Flere faktorer intervenerer i valget af en terapi snarere end en anden. Overvejelsen af symptomernes sværhedsgrad, patientens alder, graden af åndedrætsbesvær og den underliggende patologi (når det kan påvises) bør overvejes.

Selv i mangel af symptomer (eller i tilfælde af mild åndedrætsbesvær) bør den nyfødte, der er ramt af spontan pneumothorax, overvåges nøje. Der skal lægges særlig vægt på overvågning af hjerte- og respirationshastigheder, arterielt tryk og arteriel iltmætning.

I tilfælde af behov er det muligt at administrere ilt i nogle få timer for at reducere pneumothorax og hastighedshelbredelse.

For den voksne mand og den unge mand, der lider af spontan pneumothorax, er den foretrukne terapi pleural dræning med fald eller sugning, meget nyttig både til fjernelse af intrapleural luft og for at forhindre yderligere akkumulering.

Medicinsk statistik viser, at brystdræning til behandling af den første episode af spontan pneumothorax har en meget høj succesrate, anslået til omkring 90%. I tilfælde af tilbagefald falder denne værdi imidlertid til 52% (til den første gentagelsesbror) og til 15% for den anden.

I tilfælde af tilbagevendende gentagelser eller manglende respons på pleural drainage, er det tænkeligt at ty til kirurgisk behandling. Pelurodesis (fremmer lungens vedhæftning til thoraxvæggen) eller pleurektomi (delvis kirurgisk excision af parietalpleura) udgør de foretrukne kirurgiske behandlinger til behandling af pneumothorax.

Under visse særlige forhold anbefales kirurgi så tidligt som den første episode af spontan pneumothorax. I lignende situationer er kirurgi den foretrukne terapi i tilfælde af:

hæmopneumothorax (akkumulering af luft og blod i pleurhulen)
bilateral pneumothorax
regressiv historie af kontralateral pneumothorax
hypertensive pneumothorax

Afslutningsvis er det nødvendigt at anmode om lægehjælp selv i tilfælde af mistænkt start af lungekollaps: I tilfælde af ekstrem sværhedsgrad kan en utilstrækkelig behandlet pneumothorax degenerere frem til induktion af hjertestop, chok, hypoxæmi, respirationssvigt og dødsfald.