generalitet
Pemphigus er en bullous dermatose med en autoimmun etiologi, karakteriseret ved:
- Tilstedeværelse af specifikke autoantistoffer rettet mod adhæsionsmolekyler imellem keratinocytter (antigenerne er repræsenteret af desmogleiner), som kan måles i patientens serum og fastgøres på huden af det samme.
- Acantholyse (tab af kontakt mellem tilstødende epithelceller), hvilket resulterer i dannelse af blærer og erosioner i huden og / eller slimhinderne.
Diagnosen af pemphigus er grundlæggende klinisk (det er en bullous dermatose), immunopatologisk (karakterisering af autoantistoffer) og histologisk (identificerer det samlede kliniske billede).
Sygdommen er kronisk og er potentielt dødelig, hvis den ikke behandles.
Typer af pemphigus
Udtrykket "pemphigus" angiver en gruppe af autoimmune hudsygdomme, forenet af udviklingen af bullous læsioner. Disse patologier er ofte korrelerede med hinanden (generelt præsenterer en form flere undertyper), men klinisk er de adskilte fra det histologiske og patofysiologiske synspunkt.
De forskellige former for pemphigus kan klassificeres efter forskellige kriterier, men det histopatologiske sted for bobildannelse muliggør en grundlæggende karakterisering.
Afhængig af placeringen af de bullouse læsioner i de forskellige lag af epidermis, dvs. baseret på det niveau, hvor acantholys forekommer, skelner vi fra:
- Pemphigus med lav acantholyse (påvirker krydsningerne af det dybe område af epidermis, på niveauet af basallaget). De tilhører denne gruppe:
- pemphigus vulgaris
- vegetativ pemphigus
- Pemphigus vegetante fra Hallopeau
- Neumann vegetative pemphigus
- Pemphigus med høj acantholyse (påvirker krydsningerne af overfladearealet af epidermis, i niveauet af det granulære lag). De tilhører denne gruppe:
- pemphigus foliaceus
- pemphigus erythematosus
- endemisk pemphigus foliaceus
Fra klinisk synspunkt er det muligt at genkende nogle særlige former for præsentation af pemphigus:
- Pemphigus med IgA ;
- Drug-induceret pemphigus ;
- Paraneoplastisk pemphigus ;
- Pemphigus herpetiformis .
Den type desmoglein, der er påvirket af autoantistoffer, kan også definere formen af pemphigus, der er forekommet. Indikativt kan høj acantholyse forekomme på grund af forekomsten af anti-Dsg3- antistoffer, hvorimod anti-Dsg1- antistoffer forekommer hovedsageligt i lav acantholyse .
Pemphigus vulgaris
Foto pemphigus vulgært
Pemphigus vulgaris er den mest almindelige kliniske form og repræsenterer en meget alvorlig kutan-mucosal sygdom. Interventionen af autoantistoffet mod desmoglein forårsager adskillelsen af cellerne i niveauet af det spinøse lag (den nedre del af epidermis) med deraf følgende dannelse af bobler på slimhinder og hud, der histologisk er karakteriseret ved tilstedeværelsen af acantholytiske elementer (adskillelse).
Udbruddet af pemphigus vulgaris er lokaliseret og ikke tydeligt (snigende). Det involverer indledningsvis slimhinderne i mundhulen og de tilstødende områder (tandkød, gom, orofarynx, epiglottis eller strubehoved), hvor læsionerne opstår som smertefulde sårdannelser. Udseendet af blærerne er forbundet med en ofte smertefuld symptomatologi: læsionerne gør tygge og sluge vanskeligt. Ofte er oral pemphigus forbundet med en karakteristisk lugt. Udbruddet af sygdommen kan også påvirke anal- og genitalområdet.
Efter en periode på få uger eller måneder opstår der også gradvis læsioner på huden på tilsyneladende sund hud. Boblerne kan påvirke hele integumentet, men er især koncentreret i lysken, armhulerne, halsen, sødestammen osv. Alle områder, der udsættes for mekanisk tryk, kan derfor være udsat for denne type skader. I dette tilfælde er Nikolsky-tegnet (frigørelse af epidermis efter lokaliseret kompression af huden) og Asboe-Hansen-tegnet (mulighed for at udvide boblen ved let tryk til periferien) positive. På hudniveau kan blærerne ligner dem, der forekommer efter andengradsforbrændinger.
Boblerne er:
- slap: lokaliseret inde i epidermis og forbundet med en cellulær adhæsion kompromitteret af de ændrede funktion af desmosomes;
- ekstremt skrøbelig: boblens tag består af et par lag celler, som kan fjernes ved at gnide en finger nær læsionen (Nikolsky's tegn);
- af variable dimensioner (fra en til flere centimeter);
- "kold", de er ikke forbundet med nogen perilesional inflammatorisk proces og opstår på tilsyneladende sund hud;
- med klart indhold.
Bullous læsioner har tendens til at bryde og genepitelisere med vanskeligheder. På dette stadium er patienten modtagelig for infektioner. Patienten føler smerte i læsionen (især baseret på blærens placering), men føles ikke kløe.
Forløbet af pemphigus vulgaris er subakut eller kronisk. Udviklingen af sygdommen foregår gennem progressive stadier, indtil der efter diagnosen ikke er taget handling med terapien.
Vegetativ pemphigus
Vegetabilsk pemphigus foto
Den vegetative pemphigus repræsenterer den hypertrofe variant af pemphigus vulgaris, hvoraf den kan repræsentere evolution (eller det kan begynde som sådan). Vegetativ pemphigus viser et klinisk billede svarende til pemphigus vulgaris, men er forbundet med en bedre prognose. Skaderne er oprindeligt bløde til berøring, rød i farve og udstråler en lugtende væske (våde vegetationer). Efterfølgende forårsager rupturen af intraepidermale bobler dannelsen af erosive plaques. Den mest fremtrædende funktion er, at disse crusted hypertrofiske læsioner har tendens til at "vegetere", det vil sige at blive detekteret med hensyn til hudplanet (hyperkeratotiske formationer). Sammenlignet med pemphigus vulgaris er denne form lokaliseret næsten konstant nær de store folder (aksel og lyske) og er præget af forekomsten af ofte mykotiske superinfektioner.
Vegetativ pemphigus er opdelt i to kategorier:
- Hallopeau vegetative pemphigus: bobler † → fugtige vegetationer;
- Neumann vegetative pemphigus: pustulære læsioner → † 'våde vegetationer.
Kurset er mere forlænget, men også mere gunstigt end pemphigus vulgaris, da det har tendens til at lokalisere i begrænsede kutane områder.
Pemphigus foliaceus
Foto pemphigus Foliaceo
I pemphigus foliaceus er kun autoantistoffer mod type 1 desmoglein til stede: Af denne grund påvirkes slimhinder ikke af sygdommen, mens skader på huden påvirker de mest overfladiske lag af epidermis. Pemphigus foliaceus er kendetegnet ved koger, som ofte stammer fra hovedbunden og derefter passerer til brystet, ryggen og ansigtet. I modsætning til pemphigus vulgaris er disse formationer ikke til stede oralt. Udbruddet er karakteriseret ved slapede bobler, der, hvis de ikke behandles, har tendens til at strømme sammen og strække sig til hele kroppen. I pemphigus foliaceus forekommer læsioner, som i lyset af deres overfladiske og ekstreme skrøbelighed har en tendens til at bryde meget let, hvilket giver anledning til erosive læsioner og tynde skælvende skorper. De fleste læsioner er kløende. Når inflammation af hudoverfladen er forbundet med kurset (med et billede af desquamative erythroderma), er Pemphigus foliaceus forbundet med smertefulde symptomer. Blærerne gennemgår desquamation og kontinuerlig dannelse, hvilket giver huden et karakteristisk eksfolierende udseende (dermed navnet "foliaceo"). Ofte er det fejlagtigt diagnosticeret som dermatitis eller eksem.
Pemphigus erythematosus
Også kendt som Sebearic Pemphigus af Senear-Usher
Pemphigus erythematosus er den lokaliserede variant af pemphigus foliaceus. Det er karakteriseret ved tilstedeværelsen af erythematøs-squamous-crusted læsioner, hovedsageligt placeret på ansigtet og den forreste og bakre midter thoracic region (seborrheic steder). Fra et histologisk synspunkt er pemphigus erythematosus ligner foliaceus, med dannelsen af mosaik-IgG-aflejringer i overfladens lag af epidermis. Sygdommen har ofte kliniske aspekter svarende til lupus erythematosus: Ansigtslæsioner fordeles ofte som en sommerfugl, og udsættelse for solen medfører forværring af det kliniske billede. Kurset er mere godartet og langsomt (det har tendens til at genopstå).
Pemphigus foliaceus endemic eller fogo selvagem
Også kendt som brasiliansk pemphigus
Endemisk pemphigus foliaceus påvirker de oprindelige befolkninger i nogle områder af Brasilien. Det er hypotese, at en virusinfektion, der overføres af en flyve, deltager i sygdommens ætiologi. Ud fra et klinisk synspunkt er endemisk pemphigus kendetegnet ved meget smertefulde læsioner, der er forbundet med en stærk brændende fornemmelse: boblerne ulcerat og forårsager kvæstede læsioner omgivet af betændt hud. Andre kliniske, histopatologiske og immunologiske aspekter ligner dem af pemphigus foliaceus.
Pemphigus med IgA
Pemphigus i IgA repræsenterer en særlig form for pemphigus, blandt de mindst skadelige.
Sygdommen er karakteriseret ved intraepidermale blødblærer, med subkoreanske forekomster af IgA, såvel som neutrofiler, eosinofiler og nogle acantholytiske celler: De histologiske egenskaber ligner den vulgære form, men autoantistofferne tilhører IgA-klassen. Det er kendetegnet ved vesic-pustulære elementer, med et typisk arkiformt arrangement (effekt af acantholyse i subkornært område), der ligger på stammen og på den proximale del af lemmerne. Kurset er ret godartet, men har tendens til at genvinde. Diagnosen er i det væsentlige baseret på demonstration af IgA's rolle, mens terapien indebærer administration af dapson.
Pemphigus i IgA er opdelt i to subtyper, der afviger i deres lokalisering og i den forskellige koncentration af neutrofiler:
- Neutrofile intradermale IgA dermatose : boblerne er dybe, og pustlerne strækker sig til hele epidermisk tykkelse. Desuden er denne form præget af en rigelig subkorneal koncentration af neutrofiler;
- Sneddon-Wilkinson pustulær subcornea : den har mere overfladiske læsioner og pustler.
Paraneoplastisk pemphigus
Paraneoplastisk pemphigus er en sygdom, der altid er forbundet med tilstedeværelsen af en ondartet neoplasma. Denne lidelse er en komplikation af nogle former for kræft, nogle gange allerede åbenlyst, men i nogle tilfælde kan det forud for diagnosen af tumoren.
Det forekommer hovedsageligt med følgende kræftbetingelser:
- karcinomer;
- Lymfomer og leukæmi;
- Sarkomer.
Den kutane form kan hidrøre fra produktionen af tumoren af bestemte intercellulære antistoffer (eller antigener) og fra den generelle depression af immunaktiviteten.
Fra et histologisk synspunkt har paraneoplastisk pemphigus suprabasal acantholyse, der er forbundet med derma-papillært ødem (normalt ikke til stede) og perivaskulær lymfocytisk infiltration. Patologien indikerer en bestemt klinisk enhed af pemphigus, forskellig fra det kliniske og antigene synspunkt: Den autoimmune proces forårsager dannelsen af autoantistoffer rettet mod både desmogleinerne (Dsg3, Dsg1) og mod andre forskellige molekyler til stede på huden og på membranerne slimhinder (plectin, desmoplachin, p170 etc.). Paranoplastisk pemphigus er en sygdom, der manifesterer sig i store områder af dissektion af hud og slimhinder: det involverer ofte alvorlige sår i munden og læber, udskæringer, ar og hudblærer.
I modsætning til de andre former kan det være forbundet med involvering af de nedre luftveje, der involverer lungerne alvorligt. Behandling med henblik på behandling af patientens tumorlæsion kan forbedre betingelserne forbundet med paraneoplastisk pemphigus, men lungeskader er generelt irreversible.
Pemphigus herpetiformis
Pemphigus herpetiformis er karakteriseret ved udseende af læsioner med mellemliggende egenskaber mellem vesikler og blærer, med hvirvler af pruritisk urticaria. Fordelingen af læsioner har tendens til at være perifere med centrifugal forlængelse. Fra det histologiske synspunkt er det muligt at fremhæve passage af eosinofiler gennem kælderen membranen (eosinofil eksocytose) og fraværet af acantholyse. Kurset har tendens til at være godartet, selv om det potentielt kan udvikle sig til pemphigus vulgaris eller foliaceus.
