generalitet
Akut leukæmi har tendens til at blive alvorlig hurtigt og skal derfor behandles hurtigst muligt. Hvis ubehandlet er sygdommen dødelig.
Terapien varer flere måneder og kræver hospitalsindlæggelse af patienten ud over intensive hygiejneforanstaltninger for at reducere risikoen for infektioner.
Akut leukæmi behandling
Akut myeloid leukæmi (AML)
Behandlingen af akut myeloid leukæmi er hovedsageligt baseret på anvendelsen af højdosis cytotoksisk kemoterapi og, hvis forholdene tillader det, på stamme- eller knoglemarvstransplantation . Målet med behandlingen er at udrydde sygdommen (fuldstændig remission) efter at patienten har passeret aplasien (knoglemarvsfejl), hvilket tillader sunde stamceller at repopulere margen.
Terapien kan opsummeres med følgende protokol:
- Første fase af induktion af remission : Den er baseret på anvendelse af to lægemidler, cytosin arabinosid (ARA-C, antiblastisk) og daunomycin (interkaleringsmiddel) med det formål at hurtigt ødelægge resistente leukæmiceller og forhindre tidlige tilbagefald .
- Efterfølgende remissionsterapi : Når en fuldstændig remission er opnået, gennemgår patienten konsoliderings- og vedligeholdelsesbehandling . For nogle former for LMA kan vækstfaktorer også bruges til at forøge dannelsen af blodceller.
I promyelocytisk leukæmi har en undergruppe af AML, terapi med alltrans-retinsyre (ATRA, syrederivater af vitamin A) kombineret med kemoterapi vist sig at være lovende.
Resultater af terapi
Generelt kan fuldstændig remission opnås hos ca. 70% af AML patienter. Bedre reaktionsresponser på terapi (op til 85%) opnås hos patienter under 60 år og uden tidligere myelodysplasi.
Misbruget af kemoterapibehandling for akut myeloide leukæmier skyldes hovedsageligt to faktorer: resistent leukæmi og død som følge af infektion eller blødning. Disse konsekvenser er mere kontrollerbare end tidligere, efter forbedring af transfusionsstøttende terapi og med antibakteriel og antifungal behandling. Dødeligheden er tæt forbundet med alderen, med en 5 års overlevelse på ca. 50% af børnene og ca. 20% af de voksne under 60 år.
Akut lymfatisk leukæmi (ALL)
For patienter foreslås terapier, der er modelleret på prognostiske kriterier, der er identificeret på basis af immunologisk og cytogenetisk karakterisering. Generelt behandles patienterne i forskellige faser med hensyn til den specifikke kontrol med leukæmisk proliferation.
Første fase af behandlingen
- Induktionsbehandling : Kortisonbehandling udføres efterfulgt af intensiv kemoterapi med cytostatika (en kombination af en triade af lægemidler, der omfatter vincristin, prednison og anthracyclin, som almindeligvis er forbundet med L-asparaginase).
- Konsolidering / intensiveringsterapi : Formålet er at kontrollere den minimale restsygdom og forhindre gentagelser med ARA-C og methotrexat. Induktions- og konsolideringsbehandling varer i flere måneder, hvor patienten er indlagt på hospitalet. Ofte kræves der også lokal kemoterapi eller kranialbestråling og / eller berørte lymfeknuder for at forebygge og behandle meningeal lokaliseringer af leukæmiske celler. I form af positiv ALL for Philadelphia-kromosomet kan patienter også behandles med inhibitorer af tyrosinkinaseaktivitet (eksempel: Imatinib, Dasatinib ...).
Anden fase af behandlingen
- Vedligeholdelsesbehandling : En konventionel behandling med cytostatika, 6-mercaptopurin (6-MP) og methotrexat, som varer omkring et halvt år, og som i de fleste tilfælde kan udføres i ambulant indstilling. I andre tilfælde overvejes kemoterapi med høj dosis eller bestråling i hele kroppen efterfulgt af stamme- eller knoglemarvstransplantation.
- Knoglemarvstransplantation : Fremgangsmåden er primært rettet mod behandling af patienter i fare ved fuldstændig første remission. Patienter med lav risiko ALLE kan bruge denne terapi ved anden remission. Generelt foretrækkes allogen marvtransplantation, da den autologe form ikke viser signifikante forskelle med hensyn til kemoterapi alene.
Resultater af terapi
Hos børn er det muligt at erhverve en komplet remission i 90-95% af tilfældene og sandsynligvis en kur på omkring to tredjedele af disse. Hos voksne er resultaterne relativt lavere (70% komplette remissioner).
Kroniske leukæmier
Generelt er behandlingen af kroniske leukæmier mindre intensiv og radikal end behandling af akut leukæmi, men varer længere. De fleste terapier kan administreres på ambulant basis (oral eller intravenøs).
Det er ikke muligt helt at forhindre sygdommen i at udvikle sig, men behandling kan hjælpe med at kontrollere sygdommen og øge den kroniske fase betydeligt.
Helbredelse af kronisk leukæmi er mulig i sjældne tilfælde og kun hvis højdosis kemoterapi anvendes med efterfølgende stamcelle eller knoglemarvstransplantation.
Kronisk myeloid leukæmi (CML)
Behandlingen af kronisk myeloid leukæmi skal starte relativt tidligt.
Afhængigt af situationen og det kliniske billede behandles patienterne i flere år med:
- Tyrosinkinasehæmmere (eksempel: Imatinib, Nilotinib eller Dasatinib): De virker specifikt på leukæmiske celler. De hæmmer tyrosinkinaseaktiviteten af BCR / ABL-fusionsproteinet, blokkerer bindingsstedet med ATP, hvilket resulterer i proliferativ arrestation og induktion af apoptose i leukæmiske celler. Indførelsen af disse lægemidler og demonstrationen af deres effekt har ændret patientens terapeutiske algoritme, hvilket inducerer komplette og vedholdende cytogenetiske og molekylære reaktioner over tid (80-90% af tilfældene).
- Interferon (IFN), i forening eller ej med cytosin arabinosid : de protokoller, der forudser anvendelsen af IFN, tillader i visse patienter en forlængelse af den kroniske fase og induktion af komplette svar i 10-30% af tilfældene, men det tolereres ikke af 20% af patienterne og er ineffektivt i den accelererede eller blastfase.
- Kemoterapi med cytostatika eller traditionelle antiblastiske stoffer (eksempel: busulfan): Det bruger kemoterapeutiske midler, såsom hydroxyurea, 6-mercaptopurin og 6-thioguanin, der er specifikke for cellecyklussen (eller en særlig fase deraf) for at reducere den neoplastiske masse på en forholdsvis kort tid.
- Højdosis kemoterapi, svarende til den, der anvendes til akut leukæmi, foreslået i et forsøg på at udrydde kræftceller.
- Stamcelletransplantation (eller knoglemarv) : Det er utvivlsomt den eneste terapeutiske procedure, der er i stand til at udrydde Ph + klonen, men den er stadig belastet med høj toksicitet og anbefales derfor kun til patienter med CML resistent over for tyrosinkinasehæmmere og / eller i et fremskredent stadium af sygdom.
Kronisk lymfatisk leukæmi (LLC)
Behandling af CLL skal tage hensyn til de risikofaktorer, der er til stede på tidspunktet for diagnosen.
Formålet med terapi er i de fleste tilfælde tilbageholdende og ikke-eradicerende.
Terapeutiske kemoterapi strategier indbefatter blandt de mest aktive molekyler alkyleringsmidler såsom cyclophosphamid og chlorambucil . Alkyleringsterapi har vist sig effektiv til bestemmelse af en delvis eller fuldstændig remission af sygdommen i 45-86% af tilfældene.
En anden klasse af stoffer består af purinanaloger, blandt hvilke fludarabin har vist sig at være det mest effektive molekyle med en remission på mellem 70 og 80%, hvoraf ca. 30% er fuldstændig. Fludarabin er myelo- og immunosuppressivt og betragtes som førstelinjemedicin til behandling af patienter under 65 år og i god almen tilstand. Hvis patienten er ældre eller i dårlig almindelig tilstand, vurderes anvendelsen af alkyleringsmidler, da disse lægemidler forårsager færre bivirkninger.
Hos yngre patienter, især når standardbehandlinger ikke lover en god prognose, kan man tænke på mere aggressive terapeutiske alternativer som autolog eller allogen transplantation . Allogen transplantation synes at være potentielt helbredende, især hvis behandling finder sted før patienter har registreret kemoresistens.
Endelig består en vigtig behandlingsmodalitet af monoklonale antistoffer rettet mod antigenerne udtrykt på lymfocytmembranen af kronisk lymfatisk leukæmi. Disse monoklonale antistoffer virker ved at inducere, efter specifik interaktion med antigenet, komplement-medieret cellelys, antistofafhængig cytotoksicitet og apoptose.
Nogle eksempler er repræsenteret af følgende monoklonale antistoffer:
- Alemtuzumab - genkender CD52, et molekyle udtrykt af T og B lymfocytter på forskellige udviklingsstadier;
- Rituximab - rettet mod CD20, antigen selektivt udtrykt af B-lymfocytter.
Første linje behandling af LLC- Initialt stadium : Patienterne skal overvåges uden behandling, indtil de første tegn på progression forekommer (hævede lymfeknuder eller milt, forværring af blodværdier osv.). Tidlig behandling har vist sig ude af stand til at forlænge overlevelsen af disse leukæmiske forsøgspersoner. Hvis risikofaktorer er til stede, involverer lægemiddelbehandling kombinationen af: fludarabin ± cyclophosphamid ± rituximab. Hos yngre patienter kan under visse omstændigheder en stamme- eller knoglemarvstransplantation overvejes efter højdosis kemoterapi / bestråling i hele kroppen.
- Mellemliggende stadium : Hvis patienter ikke viser kliniske tegn af en vis grad, skal patienterne holdes under observation i 4-6 måneder eller mere. Hvis der opstår tegn på progression, skal der vælges passende behandling under hensyntagen til alder, patientstatus og forventet levetid. For eksempel, hvis patienten er 65 år gammel: chlorambucil / cyclophosphamid ± rituximab.
- Avanceret stadium : skal undergå aggressiv kemoterapi og i udvalgte tilfælde leukaferes eller total kropstrålebehandling.
Second-line behandling af LLC
Andet behandling, der er rettet mod patienter, der har et tilbagefald af sygdommen, er delvist anderledes, og dets succes afhænger af faktorer som klinisk stadium, negativ prognose, antallet af tidligere behandlinger og den sidste behandlingens refraktoritet.
Resultater af terapi
Prognosen hos patienter med CLL er meget variabel: Overlevelse varierer fra nogle få måneder til flere årtier. Nogle leukæmiske individer præsenterer et aggressivt klinisk kursus og en udvikling, der er vanskelig at kontrollere, mens andre forbliver asymptomatiske og ikke kræver nogen terapeutisk indblanding i flere år.
