generalitet
En perianal fistel er en tubuliform læsion (en lille kanal), der forbinder tarmens endeparti med huden omkring anusen. Denne kanal repræsenterer den patologiske udvikling af en abscess, der igen stammer fra infektionen af en af de slimudskillende kirtler, der er til stede i den analkanale; fra denne infektion kommer en samling pus, som når huden og forsøger at gøre sin vej udad.
Diagnosen af perianal fistel er baseret på fysisk undersøgelse med rektal udforskning og palpation af anus og omgivende væv. For at definere kanalens forløb og identificere eventuelle sekundære forlængelser, kan lægen anvende endoanalyse ultralyd eller magnetisk resonansbilleddannelse.
Behandlingen af den perianale fistel er kun kirurgisk og er afgørende for at fjerne den kroniske infektionsproces, bevare integriteten af sphincterne og bevare anal kontinens.
Lokalitet: Perianal abscess
Den perianale abscess er en samling af pus, der skyldes en inflammatorisk proces. I de fleste tilfælde er phlogosis en forsvarsmekanisme mod en specifik infektion, der påvirker de mikroskopiske Hermann og Desfosses kirtler, der er placeret i den analkanale. Den normale funktion af disse anatomiske strukturer er at udskille slim for at lette afføringen af afføring.
Perianal abscess og fistel repræsenterer to forskellige stadier af samme patologi:
- Abcessen repræsenterer den akutte fase af en infektion, der stammer fra de slimudskilte kirtler, der er til stede i den analkanale;
- Fistelen repræsenterer en kronisk udvikling af denne suppurative proces (infektion med pusdannelse).
Infektionen spredes i vævene ved hjælp af glandulære kanaler og når den perianale hud, hvor den på grund af modstanden imod den stopper. Umiddelbart under huden ophobes al det materiale, der produceres af den inflammatoriske proces, og udvikler sig derefter til pus.
De faktorer, der kan favorisere udviklingen af en perineal abscess er varierede og omfatter ændringer i afføringen af afføringen (diarrésyndrom eller tværtimod passage af meget hårdt fækalt materiale), nogle kroniske tarmsygdomme (såsom Crohns sygdom og ulcerativ rektokolitis) og følgerne af kirurgiske operationer på hæmorider og sprækker.
Perianalabcessen er en meget smertefuld tilstand, som kan ledsages af feber og generaliseret utilpashed. Samlingen af pus, der er placeret umiddelbart i nærheden af anusen, kan undslippe fra huden, der indeholder den, spontant eller efter en kirurgisk snit.
hvad
En perianal fistel er en slags tunnel. som har en åbning i analkanalen og den anden på overfladen af den perianale hud.
Fistelen kan danne spontant eller repræsentere komplikationen af forskellige patologiske følelser af den anorektale region.
I de fleste tilfælde er en perianal fistel konsekvensen af dræning af tilbagevendende abscesser på grund af en purulent infektion.
Klassificering af parker
Den suppurative proces kan arrangeres på forskellige måder rundt og gennem musklerne i perineal regionen.
Afhængig af typen af rute, dvs. den måde, hvorpå de passerer gennem sphincterne, klassificeres fistlerne i:
- Intersfinters (70%);
- Transfere (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Hovedruterne (eller ruterne) kan i sin tur have sekundære grene.
Årsager
Når abscessen, der stammer fra en analkirtlen, gennemsyrer perinehuden, dannes en fistel, som forbinder den indre åbning med en anden åbning i huden.
Derfor har den perianale fistel:
- En intern eller primitiv åbning ;
- A via fistel (eller rute);
- En sekundær åbning, generelt ekstern (der er sjældne tilfælde, hvor sekundær åbningen er intern, som for intramurale fistler i endetarmen).
Normalt favoriserer Hermann- og Desfosses-kirtlerne afføringens afføring og udskiller et smørende slim i de analkrypter (små fordybninger i form af en svalehule, der er arrangeret i anusområdet i cirkelformet retning). Infektionen stammer fra bakterier eller fremmedlegemer ind i analkirtlen, hvilket hindrer den kanal, hvorfra slimet kommer ud.
Betændelse - induceret som en forsvarsmekanisme - bestemmer samlingen af pus. I mellemtiden spredes infektionen til de omgivende væv, der danner en kanal, der forbinder analkirtlen (hvorfra abscessen stammer) med huden i den perianale region. Faktisk søger det purulente materiale en vej ud til ydersiden, men forbliver indeholdt i den perianale hud, hvor den på grund af modstanden imod den stopper.
Når huden bliver revet, er der skabt en fistel: Den kanal, gennem hvilken pus er passeret, kan fortsætte, og den ydre åbning tæt ved anusen forbliver åben.
Predisponerende faktorer
Nogle patologiske tilstande, såsom diverticulitis, colitis, Crohns sygdom eller andre inflammatoriske tarmsygdomme, kan gøre udviklingen af en perianal fistel mere sandsynlig. Nogle gange er denne læsion medfødt.
Andre faktorer, der prædisponerer udviklingen af en perianal fistel er:
- Lokale traumer (penetration af fremmedlegemer, anal erotik, forkert udførelse af enemas, hård fækal bolus osv.);
- Tilstedeværelse af faste rester i fækalmaterialet, som er klemt i kirtelåbningen;
- Ændring af pH eller afføringskonsistens (fx diarrésyndrom, forstoppelse osv.);
- Neoplasmer i den anal- eller rektale kanal;
- Komplikationer af kirurgi (episiotomi, hemorrhoidektomi, prostatektomi, etc.);
- tuberkulose;
- Seksuelt overførte sygdomme (fx chlamydia, syfilis og veneral lymfogranulom).
Symptomer, tegn og komplikationer
De fleste fistler stammer fra anorektale krybder og forbinder indersiden af den analkanale eller endetarmen med perineum.
Denne skade er typisk ledsaget af:
- Irritation omkring anus med kløe, brændende og undertiden intense smerter;
- Intermitterende eller konstant udskillelse af pus eller serøst materiale fra et lille hul i nærheden af anusen, som ikke har tendens til at helbrede;
- Smerter og feber, når fistlen bliver inficeret og forårsager en abscess igen.
Symptomerne på perineal fistel tendens til at være accentueret under afføring og kan være forbundet med udseendet af blodtab og fouling af vasken (i nogle tilfælde blandes det udskillede materiale med fæces).
Den eksterne fistulous åbning kan spontant lukke i en variabel periode, og derefter genåbne for at udskille serumpurulent materiale (tilsyneladende heling ved dannelse af en ny abscess).
I nogle tilfælde kan generelle symptomer også forekomme, såsom træthed, feber og bækken smerter.
Hvis den patologiske proces af kanalisering skrider frem og bliver kronisk, der involverer perianal overfladen på forskellige punkter, kan den favorisere alvorlige skader på sphincterne (muskler omkring anusen, der passer til kontinens).
diagnose
Diagnosen af perianal fistel er baseret på fysisk undersøgelse med rektal udforskning og palpation af anus og omgivende væv.
Efter inspektion kan proktologen støde på en eller flere sekundære ydre åbninger, undertiden med udseendet af en pus-secernerende granuleringsknap. Ved palpation kan den perianale fistel resultere som en snorformet og fibrøs subkutan læsion, i retning af den fistulous åbning mod anusen.
I nogle tilfælde kan det indre åbningssted mistænkes ved at finde en hærdning eller et digitalt værdsat dimple i den rektale udforskning.
For at definere kursen af perianal fistel og identificere eventuelle sekundære forlængelser, kan lægen bruge nogle undersøgelser:
- Intraanal ultralyd : Det giver mulighed for nøjagtigt at visualisere infektionsgrene i forhold til sphincterne;
- Magnetisk resonans : Tillader den morfologiske undersøgelse af fistelen.
Andre tests (rektoskopi, koloskopi, TAC) tillader udelukkelse af andre tilknyttede sygdomme.
terapi
Behandling af perianal fistel involverer forskellige kirurgiske tilgange. Under alle omstændigheder er målet at fjerne læsionen og forhindre gentagelser, forsøger at bevare sphincternes kontinuitet.
Anal fistel kirurgi er kompleks og involverer anvendelse af mange teknikker, der vælges efter den specifikke sag. Nogle gange er mere tid nødvendig. Postoperativ smerte er mild eller moderat og kontrolleres let ved normal smertestillende medicin.
Postoperative indlæggelsestider er meget korte (24-48 timer) og hjemmeforbindelser er enkle.
De vigtigste typer af intervention er:
- Fistulotomi : Det er typisk forbeholdt patienter med enkle og lave fistler (intersfinere eller ringere transfere); proceduren indebærer fladning af den fistulous vej. Teknikken er forbundet med en høj succesrate og er ikke belastet med en betydelig risiko for inkontinens. Hvis diarré eller Crohns sygdom er til stede, anbefales fistulotomi ikke. på grund af forsinket sårheling. I disse patienter kan medicinsk terapi anvendes med passende antibiotika og immunosuppressive lægemidler.
- Fistulektomi : involverer dissektion af hele perianal fistel og en mikrodel af det omgivende sunde væv.
- Seton placering : Det er en teknik, der anvendes til patienter med komplekse fistler; Behandlingen indebærer indsættelse af en slags stor suturtråd (eller et silikone-rør) i læsionens vej, og forbindes derefter til dets to ender uden for kroppen. Sætonen har to fordele: Den kontinuerlige dræning af materialet indeholdt i den fistulous kanal (såsom pus) og elastodieresi, dvs. muligheden for periodisk at sætte elastikken i træk for langsomt at dissekere muskelvævet og tilskynde et nyt segment som den tidligere læsion helbreder Herved undgås klare udskæringer, og risikoen for inkontinens reduceres.
- Fistulektomi i to faser : Den udføres på forskellige tidspunkter for at minimere risikoen for komplikationer, såsom beskadigelse af anal-sphincten og fækal inkontinens. Denne operation er indiceret ved behandling af komplekse fistler, som også involverer de anal muskler. Den første fase involverer placeringen af et seton, mens det andet består i en fistulotomi eller fistulektomioperation.
- Endorektal klap : Den består i genopbygning af slimhinde og submucosa, opnået ved at påføre en velvaskulær klap af den rektale slimhinde (taget fra den overliggende rektum) på den indre åbning af fistelen (fistulær åbning). Med denne procedure er sandsynligheden for inkontinens 35%.
- Fibrinlim : indebærer lukning af den perianale fistel gennem injektionen i det tidligere rengjorte fistelgalleri af en opløselig blanding for at forsegle den. Proceduren er minimalt invasiv og sikrer hurtigere tilbagevenden til normale aktiviteter. Risikoen for tilbagefald er dog fortsat høj, med lav succesrate for endelig heling af perianale fistler.
- Biologiske proteser (anal plug) : Teknikken indebærer positionering af inerte enheder i fistelen (de genererer ikke fremmedlegemsreaktioner). Disse medicinske analpropper fremmer dannelsen af nyt væv og reabsorberes derefter spontant af kroppen. Også i dette tilfælde er komplikationerne efter intervention næsten nul, herunder risikoen for inkontinens; den terapeutiske succesrate er god (40-80%), men en større risiko for tilbagefald forbliver.
- LIFT (Ligation of Inter Sphincteric Fistula Tract) : kirurgisk procedure, der er baseret på lukningen af den indre fistulous åbning (gennem det interfinektiske rum og ikke via den endorektale en) i kombination med fjernelsen af det inficerede kirtlevæv. Nylig minimalt invasiv, effektiv og sikker teknik med god succes og lav risiko for tilbagefald.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : Den bruger avancerede diagnostiske værktøjer (operativt fistuloskop), som giver mulighed for at få et direkte billede af den fistulous sti indefra, og fremhæve eventuelle lokale komplikationer. Ud over visionen giver denne enhed dig mulighed for at rengøre og helbrede fistlen selv indefra, efter trinets trin på skærmen. Teknikken er særlig egnet til behandling af komplekse perianale fistler. Ved at behandle læsionen indefra elimineres risikoen for at forårsage skade på sphincterne; også i dette tilfælde nulstilles risikoen for postoperativ inkontinens.
prognose
Ved godt behandlet bør den perianale fistel ikke genopstå. Efter den kirurgiske behandling kan patologien gentage sig på grund af den ufuldstændige dræning af læsionen eller infektionen i de tilstødende rum.
Hvis fistlen er kompleks, kan tilbagefald afhænge af mange faktorer, ikke kun relateret til kirurgi.
Fekal inkontinens kan skyldes iatrogen skade og er begunstiget af en forlænget virkning af det purulente materiale på sphincterne (diagnostisk forsinkelse).
Tilbagefald af sygdommen kan være genstand for yderligere behandling, selv gentaget flere gange om nødvendigt.
