generalitet
Hypertensive retinopati er en øjenlidelse hos personer med høje værdier af systemisk blodtryk.
Sundt nethinden
Retinal billede af venstre øje hos en patient med kronisk hypertension og dyslipidæmi med sløret syn; bemærk den vaskulære tortuositet og arteriosklerotiske ændringer.
På det okulære niveau påvirker denne tilstand negativt retinalvævet, choroiden og den optiske nerve, hvilket forårsager et bredt spektrum af vaskulær skade.
Inden for retinale arterioler udløser trykstigningen mekanismerne for vaskulær kompensation. Indledningsvis er der en sammentrækning af de elastiske fibriller i blodkarvæggen, hvilket fører til en indsnævring af lumen og en stigning i tortuositet langs deres forløb.
Men når pressestressen er for høj (hypertensive kriser) eller langvarig over tid (kronisk hypertension), er disse reaktioner utilstrækkelige og ophører. Resultatet er en strukturel ændring af vaskulærvæggen, som undergår udbulning og bliver inkontinente. Ekstravasation af væsker i retinaltvæv (exudater) og blødning, der kan kompromittere den korrekte funktionalitet af retina forekommer.
I fremskredne stadier, når systemisk arterielt tryk er hævet i årevis og dårligt kontrolleret ved korrekt terapi, kan ødem udvikle sig, deponering af hårde ekssudater omkring fovea (macular stjerne) og iskæmiske områder.
I de fleste tilfælde forekommer symptomer i de mere avancerede stadier af hypertensive retinopati.
Heldigvis kan involveringen af nethindecirkulationen findes under en øjenundersøgelse, hvor den okulære fundus undersøges med ophthalmoskop. Undergå regelmæssig kontrol kan derfor bidrage til den tidlige diagnose af latent systemisk hypertension og muliggøre en passende farmakologisk behandling, der skal startes.
Hvad er hypertension? Hypertension er stigningen i systolisk og / eller diastolisk blodtryk, over 140 millimeter kviksølv (mmHg) for maksimalt og 90 mmHg som minimum. Den naturlige udvikling af ubehandlet arteriel hypertension indebærer gradvis og progressiv etablering af læsioner i nogle målorganer (hjerte, hjerne, øjne og nyrer).
Årsager
Hypertensive retinopati er et udtryk for vaskulær skade induceret af arteriel hypertension på okularniveau. Disse modifikationer er direkte relateret til varigheden og niveauet af trykforøgelsen; Generelt er effekten på retinalcirkulationen langsom og progressiv, men i det lange løb kan de kompromittere den normale synsmekanisme.
En akut trykstigning er kendetegnet ved en vasokonstriktion af retinale arterier efterfulgt af blødninger af forskellige forlængelses- og eksudative ændringer. Hvis akut hypertensive retinopati er meget alvorlig (hypertensive kriser), bliver optisk disken overbelastet og kan hæves på grund af tilstedeværelsen af et papillært ødem (eller papilledem).
Når den systemiske hypertensive tilstand er dårligt kontrolleret med en korrekt terapi i lang tid, forekommer der typisk blødninger i blodet (kaldet "flamme") og retinale ødemer. I denne form, der er forbundet med kronisk hypertension, råder egenskaberne ved arteriosclerotisk retinopati (fx vaskulær tortuositet og kompression ved kryds mellem arterielle og venøse kar) fremherskende.
Med den fortsatte fremgang af hypertension i retinalt niveau er det muligt at finde deponeringen af hårde exudater og den iskæmiske lidelse af retinale celler, som, som de dør, deponeres i bomulds- og drusen-knuder.
For at tage højde for : hypertension er en risikofaktor for andre okulære patologier, såsom diabetisk retinopati og arterielle og venøse okklusioner af nethinden.
Symptomer
I det indledende stadium forårsager hypertensive retinopati generelt ikke symptomer.
I de senere stadier af sygdommen kan visionen imidlertid være sløret og billeder forvrænges. Næsen, der faktisk ikke længere er tilstrækkeligt næret og iltet, gennemgår degeneration.
I nærvær af makulære blødninger eller ødem i den optiske papilla, forekommer synsfeltindsnævring, scotomer og lysfænomener (lyn eller flyvende fluer), øjenpine, hovedpine og alvorlige visuelle reduktioner.
diagnose
Ikke forårsager åbenlyse symptomer, det er slet ikke let at identificere denne patologiske tilstand, især i den indledende fase. Sværhedsgraden af retinale læsioner er relateret til det generelle billede (dvs. varigheden og sværhedsgraden af systemisk arteriel hypertension).
Diagnosen af hypertensive retinopati er baseret på anamnesen og undersøgelsen af den okulære fundus, som vurderer størrelsen og forløbene af blodkarrene, der leverer nethinden og konstaterer den mulige tilstedeværelse af læsioner, såsom blødninger og iskæmiske områder.
I de første faser af sygdommen tillader denne undersøgelse at finde en generaliseret eller lokaliseret arteriolær indsnævring med en reduktion i forholdet mellem kaliber af arterioler og retinale venuler. I senere stadier værdsættes overfladiske flammeblødninger og små hvide foci af retinal iskæmi (bomuldsudstødninger).
På den anden side, hvis retinopati skyldes en dårligt kontrolleret kronisk hypertension, kan evalueringen vise tilstedeværelsen af ændringer i niveauet af arteriovenøse kryds, diffuse eller fokale ødemer og arteriosklerose med hyperplasi og vaskulær vægtykkelse. Til støtte for disse vurderinger kan retinal fluorangiografi (fluoresceinangiografi) udføres for at fremhæve tidlige ændringer af retinale kar og undersøge udviklingen af patologien.
Klinisk klassifikation
Baseret på ændringer i øjets fundus klassificeres udviklingen af hypertensive retinopati klinisk klinisk i 4 faser:
- 1. fase : Det er kendetegnet ved en lille og diffus arteriolær indsnævring i retinal niveau.
- 2. fase : vasokonstriktion er accentueret (både diffus og fokal) og makulære arterioler bliver svimmel i karet træder vi nogle særlige tegn på, der skyldes ændring af forholdet mellem arterielle og venøse kar på deres korsniveau. For eksempel observeres segmentale knusninger og indsnævringer: venen fremstår "klemmet" eller undergår en pludselig forskydning efter arteriovenøs krydsning på grund af den kompression, der udøves af arterien, der kastes over den. I andre tilfælde skabes der en hæmatisk blokering, som gør den tykkere og mere tortuøs inden krydsning, mens den er tyndere og mere lige efter at have passeret dette punkt. Nogle gange sker der i stedet en total vaskulær okklusion.
- 3. fase : Ændringer ses ikke længere kun på fartøjsniveau. i bunden af øjet vises flammeblødninger, diffust retinødem og ekssudater af bomuldsflager (dvs. hvide pletter med skraverede margener, som svarer til områder, der ikke er perfunderede eller er udsat for mikroinfarkter). I denne fase af hypertensive retinopati er det også muligt at finde "hårde" og gullige exudater på grund af aflejringen af lipoproteinstoffer med oprindelse i ekstravasering af retinalkarrene med klare marginer og forskellige former. Når ødemet og ekssudaterne påvirker makulaen, kaldes det en "makulær stjerne", en tilstand forbundet med alvorlig synsvanskeligheder.
- 4. fase : En udbulning af optiknerven er optrådt (papilledema på grund af stasis), og en eksudativ retinal detachment er mulig. I denne fase findes farveændringer og ophthalmoskopiske reflekser i arterierne på grund af sklerose af karvæggen. De skibe, der er berørt af beskedne ændringer, fremgår af en "kobbertråd" refleksion og har en reduceret størrelse; når hyperplasien og fortykkelsen af de vaskulære vægge kommer i stedet bliver skyggen sølvagtig (de sklerotiske modifikationer af retinale arterier gør refleksionen i lyset bredt og uigennemtrængeligt). Det fjerde stadium af hypertensive retinopati er typisk forbundet med uremi eller malign hypertension.
behandling
Hypertensive retinopati styres hovedsageligt gennem kontrol af hypertension, en fremgangsmåde, der normalt forhindrer progressionen af læsioner. Derfor falder lægemiddelterapi sammen med det, der er etableret for stigningen i systemisk blodtryk.
I tilfælde af alvorlig svækkelse af den visuelle funktion kan den intravitreale injektion af kortikosteroider eller vaskulære endotelvækstfaktorantagonister (i engelsk vaskulær endotelvækstfaktor, VEGF) vise sig nyttig. I de mere avancerede stadier af hypertensive retinopati kan fotokoagulativ laserbehandling indikeres for at ødelægge iskæmiske retinale områder. I denne situation er visuel genopretning imidlertid vanskelig.
De, der er hypertensive, bør regelmæssigt gennemgå en øjekonflikts periodiske inspektion af øjenfonden; Faktisk kan denne test give information om udviklingen af den hypertensive tilstand på retinalt niveau og muliggør verifikation af effektiviteten af terapien.
