generalitet
Den irreversible koma er en tilstand af dybt bevidstløshed, karakteriseret ved den endelige arrestation af alle hjernens funktioner og hjernestammen ( hjernedød ).
Desværre kan patienten ikke vækkes, men kan holdes "kunstigt" levende.
Faktisk viser diagnostiske undersøgelser, at blodet ikke længere strømmer til hjernen, selv om hjerteaktiviteten forbliver.
De hyppigste årsager til irreversibel koma er:
- Langvarig kardiokirurgisk anholdelse (på grund af manglende oxygenforsyning til væv, hæmoragisk chok, forgiftning osv.);
- Hovedtrauma ;
- Svært slagtilfælde .
Den irreversible koma involverer tab af de vegetative funktioner, hvilket er tydeligt på grund af manglende reaktion på stærke ydre påvirkninger, såsom smertefulde (nociceptive) eller akustiske stimuli, manglende evne til at trække vejret autonomt, faldet i blodtryk og faldet af kropstemperaturen ( hypotermi ).
Den endelige arrestation af hjerneaktivitet fremgår af to flade elektroencefalogrammer (EEG'er), mange timer fra hinanden. Denne betingelse svarer i alle henseender til patientens død. Af juridiske grunde indebærer diagnosen irreversibel koma en omhyggelig observation af flere timer af en kommission af specialiserede læger, der benytter sig af alle de kliniske data og instrumentale understøttelser, for at klarlægge eventuelle mindste og teoretiske tvivl.
Når lægerne har afgjort denne situation, er der derfor ingen mulighed for at vække patienten. I dette tilfælde kan organdonation overvejes.
hvad
Den irreversible koma er en tilstand af hjernedød (eller hjernedød) med vedvarende hjerteaktivitet. Denne tilstand falder sammen med den sidste fase (eller grad), mere alvorlig og dybere end komaet; Af denne grund kaldes den irreversible koma også " fjerde grad koma " eller " fase 4 koma ".
Vidste du at ...
Coma - forstået som en generisk tilstand af dybtgående og vedvarende bevidstløshed - er ikke et tegn på hjernedød, det vil sige den irreversible ophør af alle hjernens funktioner, men kan udvikle sig i denne tilstand.
Den irreversible koma svarer til den dybeste tilstand af koma og er karakteriseret ved fuldstændig forsvinden af tegn på hjerneaktivitet, manglende reflekser og ikke-autonom vejrtrækning . Den enkelte har ingen bevidsthed om sig selv, det omgivende miljø og de stimuli, der kommer fra det. I denne patologiske tilstand fortsætter hjerteslaget dog fortsat.
Den irreversible koma er derfor en noget kunstig situation: Patienten har brug for mekanisk åndedræt, som uden for en intensiv behandling ikke kunne vare i mere end et par minutter.
Hvad er graden af dybden af koma?
Før man går ind i karakteristikaene ved irreversibel koma, er det nødvendigt at opsummere de forskellige grader af koma i dybden for bedre at forstå de forskellige ændringer af bevidsthedstilstanden.
Afhængigt af hjerneområderne involveret i en læsion klassificeres komaet i 4 gravitationsgrader ; Til hver af disse svarer specifikke karakteristika, der gør det omsætningspapir eller ej.
Til disse forskellige grader svarer dybden af tilstanden af bevidstløshed, det vil sige:
- 1. klasse koma (eller første fase) : det er et mildt koma. Faget kommer i en sovende tilstand: han kan ikke holde vågent, men han er i stand til at reagere, selvom det er vanskeligt, at mundtlige og smertefulde stimuli kommer udefra. Første-graden koma er reversibel;
- 2. klasse (eller anden fase) koma : det er en dybere tilstand end den forrige. Faget svarer ikke på verbale stimuli, men opretholder evnen til at reagere på smertefulde stimuli. Pupillære og hornhindereflekser går tabt, såvel som evnen til at fastholde sphincterne (derfor er der et billede af inkontinens). Også i dette tilfælde er komaet reversibelt, selvom opvågningstiden er længere;
- 3. klasse koma (eller tredje fase) : det er en dyb koma, hvor der er den totale mangel på respons på eksterne stimuli. Patienten kan opleve: øget kropstemperatur (hypertermi), øget hjertefrekvens (takykardi) og signifikante ændringer i respirationsfrekvensen. Tredje graders koma kan udvikle sig til hjernedød eller være reversibel, men med betydelige konsekvenser;
- 4. klasse koma (eller fjerde fase) : det er den mest alvorlige og dybe tilstand af bevidstløshed; svarer til betingelsen om irreversibel koma eller hjerne død. Ingen patient, der opfylder kriterierne for sidstnævnte grad af comatose status, kan komme sig.
Årsager
Den irreversible koma er resultatet af en dysfunktion af begge cerebrale halvkugler eller beskadigelse af den stigende retikulære dannelse (også kendt som "stigende aktiverende retikulært system", det er et kompleks af neuroner specialiseret i styring af vækkende tilstand og rytmen circadian, som er placeret i hjernestammen). Med andre ord afhænger denne betingelse af en ændring af de områder, der er ansvarlige for at bevare bevidsthedsstatus : patienten i en irreversibel koma er ikke opmærksom og er ikke opmærksom.
På grund af den irreversible koma kan der være forskellige årsager, strukturelle (fx øget intrakranielt tryk og cerebral iskæmi) og ikke (som i tilfælde af toksiske sygdomme eller metaboliske ubalancer). Denne tilstand kan også afhænge af den primitive inddragelse af hjernen (neurologiske sygdomme) eller på en række ekstrakranielle patologier (fx metaboliske problemer, respirationssvigt osv.).
De mest almindelige årsager til irreversibel koma er:
- Langvarig kardiokirurgisk anholdelse, uanset dens oprindelse:
- Manglende iltforsyning til væv;
- Intoxicering (misbrug af alkohol, barbiturater, opiater eller narkolepsi);
- Cerebral, cerebellar eller hjerneinfarkt;
- Hæmoragisk shock.
- Hovedtrauma :
- Hjernehjernerystelse;
- Intrakraniale blødninger som følge af slag;
- Dannelse af cerebrale hæmatomer (ekstradural, subdural eller intracerebral).
- Alvorlig slagtilfælde :
- Cerebral blødning
- Cerebral iskæmi.
Endvidere kan irreversibel koma skyldes tilstande, der frembringer udbredte virkninger (såsom hypoglykæmi, hypoxi, uremi og overdosering) eller fokal tilstande (en mere sjælden forekomst; en ensidig fokal halvkuglelæsion kan ændre bevidstheden, hvis den kontralaterale halvkugle allerede er kompromitteret).
Andre årsager til irreversibel koma er:
- Infektioner og komplikationer af samme (f.eks. Meningitis, encephalitis, hjernabscess osv.);
- Vaskulære følelser (fx subarachnoid blødning, encefalopati, venøs trombose og vaskulitis);
- Hjerne tumorer;
- Alvorlige ændringer af termoregulering (hypotermi eller tvert imod hypertermi);
- Epilepsi (epileptisk koma);
- Neurodegenerative sygdomme (Alzheimers, limbic encephalitis og Creutzfeldt-Jakob sygdom).
Irreversibel koma kan også afhænge af metaboliske årsager, såsom:
- Hyperglykæmi (glykæmisk koma);
- Hjernehypoksi (sekundær for eksempel til kulilteforgiftning);
- Ændringer af syre-basebalancen;
- Nyresvigt eller leversvigt
- Endokrine lidelser (pankreas, skjoldbruskkirtlen, binyrerne, hypofysen etc.).
Symptomer og komplikationer
Den irreversible koma, også kaldet dépassé, er et langvarigt bevidstløshed, hvorfra motivet ikke kan vækkes. Døden opstår på grund af det faktum, at hjerneskade er så alvorlig og omfattende, at det forårsager mangel og død i hjernen.
Patienten er ubevægelig med sine lukkede øjne og er i en tilstand, der ikke svarer til en kommando eller til de stærke ydre belastninger, uanset stimulus anvendes (smertefuldt, lyst eller akustisk).
Faktisk manifesterer irreversibel koma sig ud af tabet af vegetative funktioner ; dette indebærer:
- Manglende evne til at trække vejret uafhængigt;
- Faldet i blodtryk
- Faldet i kropstemperaturen (hypotermi).
I irreversibel koma opretholdes blodcirkulationen kun i funktion for at bevare vitaliteten af organet (eller organerne), der er bestemt til fjernelse, med samtykke fra familiemedlemmerne.
Coma, hjerne død og vegetativ tilstand
- Den vegetative tilstand er tabet af de cerebrale halvkuglefunktioner, derfor af samvittigheden og forholdet, men det ledsages af en acceptabel autonomi af åndedrættet og af alle de automatiske funktioner i organismen. I modsætning til den kroniske vegetative tilstand er den fjerde fase af komaet irreversibel og kendetegnet ved ophør af al hjerneaktivitet ( cerebral insufficiens ).
- Hjernedød repræsenterer ikke en udvikling af koma, men er en anden, irreversibel tilstand: det indikerer, at personen ikke længere er i stand til selvstændigt at styre vitale funktioner.
diagnose
Irreversibel koma er en meget kompleks tilstand, hvis vurdering omfatter flere medicinske discipliner, nemlig: neurologi, indre medicin, kardiologi og retsmedicin.
Diagnosen af irreversibel koma er baseret på tegn på nogle kliniske tegn, såsom:
- Manglende tilstand af årvågenhed og samvittighed (tilstand af koma);
- Fravær af hornhinderefleks (pupillærfleksi);
- Manglende spontan vejrtrækning (apnø);
- Fravær af reaktioner på stimuli (fravær af trækreflekser).
Lægen skal konstatere manglen på faktorer, der kan forstyrre det generelle kliniske billede. Derfor skal han kontrollere, at emnet i koma ikke er i hypotermi (sænkning af kropstemperaturen under den normale værdi på 37 ° C) eller offer for forgiftning med stoffer eller lægemidler, der nedsætter nervesystemet. Andre betingelser, der skal udelukkes, før de erklæres for den irreversible koma, er den systemiske hypotension og forekomsten af samtidig hormonforstyrrende patologier, som kan ændre det neurologiske billede (hypoglykæmisk koma, hepatisk encefalopati etc.).
Fravær af cerebral blodgennemstrømning
I tilfælde af irreversibel koma, billeddiagnostik, såsom computeriseret aksialtomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), viser blodet ikke længere strømmer til hjernen.
Fravær af cerebral elektrisk aktivitet
I irreversibel koma forbliver elektroencefalogrammet fladt i lang tid på trods af afbrydelsen af beroligende administration.
Irreversibel koma: Glasgow skala
For at definere bevidsthedsniveauet anvendes en specifik skala, kaldet Glasgow Scale of Coma, som er baseret på evaluering af 3 parametre:
- Verbal respons / evne til at udtrykke sig selv;
- Evne til at åbne øjnene;
- Motorsvar.
For hver af disse parametre gives en score fra 1 til 5. Summen kan derfor falde inden for et interval på mellem 15 (værdi, der angiver den fulde tilstand af bevidsthed og årvågenhed) og 3 (mindste score, dyb coma-indeks).
Iter at dekret hjernedød
Diagnostisk procedure til bestemmelse af tilstanden af irreversibel koma er artikuleret og underlagt meget klare retningslinjer (Sundhedsministeriets dekret af 11.04.2008, offentliggjort i EUT nr. 136).
Hospital Health Management, efter anmodning fra afdelingslægen eller akutrummet, der behandler patienten, indkalder et bestyrelse bestående af 3 læger:
- En neurolog (eller alternativt en professionel figurekspert i elektroencefalografi, såsom neurofysiolog eller neurokirurg);
- En specialist inden for anæstesi og genoplivning
- En lægeundersøgelse (en anatomo-patolog eller en læge i sundhedsafdelingen), hvem er ansvarlig for korrekt gennemførelse af proceduren.
Disse fagfolk har til opgave at se patienten i en samlet periode på 6 timer (voksne og børn over 5 år) for at fastslå tilstedeværelsen af 3 parametre, der er nødvendige for at erklære tilstanden af irreversibel koma, dvs. :
- Tab af bevidsthed og årvågenhed, der ledsages af tab af hjernestam reflekser og tab af autonom vejrtrækning;
- Fravær af hjerneaktivitet, påvist ved elektroencefalogram (EEG);
- Fravær af cerebral blodstrøm, detekteret ved at udføre angiografi af kraniet, cerebral angiografi, cerebral scintigrafi eller transcraniel doppler.
Lægerådets bestyrelse har pligt til at udføre to undersøgelser af de beskrevne parametre, en i begyndelsen af de 6 timers observation og en i slutningen.
Hvis disse kriterier er opfyldt, er der den dobbelte bekræftede og lovligt gyldige validering af hjernedødsdiagnosen.
Advarsel! Diagnosen af irreversibel koma giver afbrydelse af sundhedsydelser til en person. Der skal udvises forsigtighed for ikke at forveksle den proceduremæssige procedure med henblik på at afklare tilstanden af irreversibel koma med eutanasi . I fjerde graders koma er der ikke længere en måde at genoprette hjernefunktioner, irreversibelt kompromitteret, en betingelse, der bestemmer selve døden.
behandling
Som udtrykket "irreversibel" antyder, er det ikke muligt at genvinde i den sidste fase af koma, og der er desværre ingen nyttige indgreb for at genoprette vitale funktioner. Med andre ord svarer diagnosen af irreversibel koma til personens død .
Hvad sker der efter diagnosen irreversibel koma
- Irreversibel koma: hjerte-respiratorisk støtte suspension
Efter diagnosen af irreversibel koma er blevet bekræftet, suspenderes alle behandlinger med hjerte-respiratorisk støtte.
Under patientens apnø i en irreversibel koma kan spinalmotorreflekser forekomme (Lazarus fænomen); Disse bevægelser omfatter opisthotonos (hyperextension og spasticitet i hoved og ryg), nakkets rotation, afstivning af benene og bøjning af de øvre ekstremiteter.
Ophævelsen af ventilatorisk støtte resulterer i terminale arytmier; Den endelige hjertestop af patienten i en irreversibel koma opstår efter et par timer eller et par dage.
- Irreversibel koma: organdonation
Når procedurproceduren med henblik på at dekretere tilstanden af irreversibel koma er afsluttet, kan muligheden for at donere organer overvejes, med forbehold af familiemedlemmernes samtykke, og hvis de generelle betingelser tillader det (dvs. hvis emnet er en god kandidat til alder eller der er ingen alvorlige samtidige sygdomme).
I dette tilfælde kan patienten i en irreversibel koma opretholdes "levende" kunstigt med genoplivningsudstyret, indtil organdonationen er fjernet i henhold til Retningslinjerne for National Transplant Center.
