Af dr. Andrea Gizdulich
Den nyeste viden om neuromuskulær fysiopatologi har vist, at temporo-mandibulære artropati er udtryk for et mere generaliseret billede af lidelse, som påvirker hele det stomatognatiske system og kan også involvere andre systemer.
Den mest almindeligt forekommende ændring er den intracapsulære patologi, der klinisk begynder med en lille vibration eller støj, hvilket er tydeligere, mere mærkbart i den mundtlige åbningsfase, men også til stede i det lukkede, der er defineret, med et onomatopoetisk "klik" -sigt. Oprindelsen af disse disco condylære inkoordinationer findes i den anomale tandpasning, som udløser og understøtter den patologiske mandibulære kropsholdning, hvilket tvinger muskel-artikulatsystemet til den bedst mulige balance. Tabet af denne usikre balance i leddet og derfor udseendet af den fuldt blæste patologi vil skyldes udmattelse af personlig tilpasningsevne og følgelig til sammenbruddet af understøttende strukturer. Det er faktisk tilbagevendende, at den patologiske dentaleklusion forekommer i tvungen mandibulær retrusion med glidende tilbagekobling af kondylen og følgelig strækning af den ydre pterygoidmuskel og af de intra- og ekstrakapselstrukturer. Men fra prognostisk synspunkt er tiden for aflytning af det fælles problematik, der spiller en dominerende rolle i udviklingen af den anatomiske skade meget ofte uden smerte, derfor ekstremt undervurderet. På teoretisk niveau kan enhver ændring af dental okklusion føre til en morfofunktionel degenerering af de temporomandibulære ledd; Denne særlige kliniske ekspression findes imidlertid normalt hos patienter med betydelige vertikale dimensioner. Ikke desto mindre er der sjældne tilfælde, hvor det er muligt at verificere en moderat grad mandibulær dislokation uden tab af vertikal dimension, men tilstrækkelig til at generere leddforstyrrelsen. Til dette formål blev en 69-årig kvinde undersøgt, hvem der klager over en lille støj ved den venstre temporomandibulære led. Anamnesen viser også tilstedeværelsen af en smerte, der henvises til leddet selv med bestråling til det ipsilaterale øre. Symptomatologien ser ud til at være meget nyligt begyndt, det er næsten samtidig med realiseringen af en fast protetisk rekonstruktion mod den anden øverste venstre premolar afsluttet et par uger tidligere af en tandlæge kollega. Palpation af artikulære områder afslører tilstedeværelsen af et åbningsklik mod venstre led med en beskeden ømhed af de retrodiscale væv undersøget i maksimal åbning. Der blev ikke påvist muskuløs ømhed i masticatoriske og livmoderhalske muskler.
En computeriseret scanning af de mandibulære bevægelser blev udført for at verificere og måle uden indblanding af operatøren tilstedeværelsen af ændringer af de sædvanlige veje, der kan henføres til mekaniske forhindringer i leddets bevægelse. Denne undersøgelse blev beriget ved samtidig analyse i hastigheden af den maksimale åbningsbevægelse af munden og efterfølgende lukning. Formålet med antagelsen er at analysere med tilstrækkelig præcision eventuelle mandibulære dislokationer, afvigelser eller afbøjninger under normale bevægelser, der næsten altid er forbundet med uundgåelige afmatninger: ledkliket skal betragtes som en reel anatomisk hindring, der realiseres på tidspunktet for genoptagelse af leddeskiven forvredet. De således registrerede spor viste en maksimal åbning på 50, 9 mm, hvilket opnås med en lille uregelmæssighed i frontplanet i de mellemliggende faser af åbning og lukning.
På den anden side tillod hastighedsdiagrammet os klart at identificere en gennemsnits åbningshastighed på 267, 6 mm / s og en lukkehastighed på 260, 0 mm / s med toppe over 400 mm / s. På mindre end 20 mm fra den maksimale åbning er det også muligt at fremhæve en abrupt og kortvarig afmatning efterfulgt af en hastighedsgendannelse, der nulstilles, når kæben udtømmer åbningsfasen og forbereder sig til næste lukning. Denne afmatning sker på en næsten spekulativ måde i den sidste millimeter af lukningsbanen, nær tandkontakten, der stopper bevægelsen.
Stimulering med lavfrekvent preaurikulær TENS blev derefter påført i 45 minutter med det formål at afbøde den stomatognatiske og livmoderhalske muskulatur og identificere den neuromuskulære bane, som fra den fysiologiske hvilestilling skulle rejst for at nå den korrekte tandkontakt.
En ny kinesiografisk undersøgelse blev derefter udført for at visualisere den neuromuskulære bane for okklusion beregnet efter den vej, der blev trukket af mandibularbevægelsen, der realiseres med den isotoniske sammentrækning fremkaldt af elektrisk stimulering (TENS). Denne metode er først og fremmest nødvendig for at måle, hvilken patient patientens sædvanlige okklusion er med hensyn til den ideelle, der skal tillade anholdelse af mandibulær stigning langs samme bane i en afstand på 1, 5-2, 5 mm (fysiologisk ledig plads) fra stillingen af mandibulær hvile.
I det undersøgte tilfælde blev det ledige rum fundet at være 1, 4 mm, men med en positionsretrusa sammenlignet med den fysiologiske en på 0, 5 mm på sagittalplanet og rettet mod fronten.
Tilstedeværelsen af et fysiologisk frit rum og den ledsagende lette glidning bagud i maksimal sammenkobling fik os til at tro, at det eneste nødvendige indgreb var at trække fra de dentala overflader de kontakter, der forhindrer opnåelsen af den myocentriske position. Denne manøvre blev strengt udført ved at evaluere ikke de sædvanlige kontakter, men de automatiske induceret af den tilstrækkeligt øgede intensitet TENS stimulering. Det konstante behov for ikke at gribe ind i patienten har gjort os til at foretrække brugen af klæbemidler i stedet for normale kopieringspapirer. På denne måde blev disse kontakter identificeret på de cuspidale sider, som regel undgås, fordi de blev betragtet som skadelige af patientens proprioceptive system. Når de var markeret med en demografisk blyant, blev de reduceret ved koronoplastik for at respektere højden af kuspen og dybden af piten, men letter indgang og udgang.
En ny kinesiografisk undersøgelse blev derefter udført samme dag, hvilket bekræftede den korrekte respekt for den tidligere målte lodrette dimension og en væsentlig sammenfald mellem den neuromuskulære bane og den sædvanlige en rejst autonomt af patienten.
Patienten blev derefter kontrolleret på ca. en uge og ca. en måned efter korrektionsoperationen og fjernet overvåget i en periode på 6 måneder, hvor Posselts individuelle diagram og hastighedstest blev gentaget.
Patienten viste kliniske tegn på forbedring i løbet af den første og eneste dag med dental coronoplasty og rapporterede, at smerte symptomatologien forsvandt med en mærkbar reduktion i fælles støj, som derefter helt forsvandt efter ca. en måned.
De sidste spor udført viser en bedre evne til at åbne munden både i kvalitativ forstand (reduktion af uregelmæssigheder på frontal og sagittale planer) og i kvantitativ forstand (forøgelse af den maksimale oral åbning). Hastighedsprøven viser også, hvordan disse bevægelser finder sted uden at vise nogen væsentlig afmatning i både lukkede og åbne stier.
Alle de undersøgte parametre var bestemt mere fordelagtige end de respektive, der blev registreret i det første besøg, og patienten bekræftede den væsentlige fordel ved korrektionen af dentale overflader ved at genoptage normal aktivitet af sin aktivitet, først kompromitteret ved en ikke-stabbende men vedvarende smerte. Dette aspekt beskriver entydigt patogenesen af kondylar disk-inkoordination: Det dysfunktionelle billede af det neuromuskulære system med involvering af pterygoidmuskel i begge ender skal forbindes med den altid nuværende patologiske mandibulære kropsholdning. Tilstanden af muskelspasmer forbundet med den uundgåelige udstrækning af de samme fibre til bagsiden
condylar og behovet for at omforme leddfladerne for at sikre, at leddet fungerer, er substratet, hvori alle de patogene noxæer, der ændrer tandlægematchningen, konvergerer. Hvis disse antagelser altid er til stede i disk-kondylarpatologien, kan de ikke betragtes som tilstrækkelige, da de, som patienten siger godt, kan leve sammen godt sammen med disse betingelser, indtil disse væv er i stand til at modstå stress. Et direkte mandibulært traume, et forsøg på at opretholde en langvarig oral åbning (visdomstandudvinding), en lille yderligere okklusal destabilisering eller endog ikke noget tilsyneladende fænomen kan på en dag føre til manglende evne til at bære stress yderligere og derfor for at bestemme den åbenlyse symptomatologi det kan ikke betragtes som andet end begyndelsen af et problem, der har sine rødder i den nærmeste eller fjerntliggende fortid. Det er imidlertid tvivlsomt, at den fælles patologi kun repræsenterer den ene side af en lidelse, som påvirker hele det stomatognatiske apparat og derudover. I modsætning til hvad man troede i fortiden, kan leddene ikke betragtes som dominerende i masticatorfunktionen, men ret blameless ofre, når det komplekse indre og ekstrinsiske ligamente system lider undertiden uoprettelig skade.
