generalitet
Trombocytopenisk trombotisk purpura ( TTP ) eller Moschowitz syndrom er en sjælden blodforstyrrelse.
Fra klinisk synspunkt er denne tilstand forbundet med trombotisk mikroangiopati, en lidelse, der er kendetegnet ved den patologiske dannelse af blodpladeaggregater ( trombier ) i de små blodkar i hele organismen.
I trombotisk trombocytopenisk purpura resulterer dette i:
- Reduktion af blodplader på grund af deres overdrevne forbrug (det er derfor, det kaldes " trombocytopenisk" : disse celler anvendes til blodkoagulation);
- Mekanisk skade på erythrocytter ( hæmolytisk anæmi );
- Neurologiske symptomer .
Præsentationen er ofte akut og meget alvorlig : hvis TTP ikke genkendes og behandles, kan episoden degenerere op til koma og føre til død i 90% af tilfældene .
Behandling af valg for trombotisk trombocytopenisk purpura er plasmaudveksling (dvs. udskiftning af patientens plasma med det fra donorer, men det er undertiden nødvendigt at overveje en immunosuppressiv behandling eller andre interventioner.
hvad
Trombotisk trombocytopenisk purpura: definition og karakteristika
Trombotisk trombocytopenisk purpura er en hæmatologisk sygdom præget af reduceret blodplader, hæmolytisk anæmi og neurologiske lidelser, ændringer i nyrefunktionen og feber.
Trombocytopeni er forårsaget af ADAMTS 13 's reducerede enzymaktivitet . Denne mangel kan være sekundær for mutationer i genet, der koder for proteinet ( arvelig form ), eller det kan erhverves i løbet af livet, generelt på grund af kroppens egen produktion af antistoffer, der går imod dette protein ( autoimmun form ) .
Under alle omstændigheder er konsekvensen af denne dysfunktion dannelsen af trombose i hele organismernes små blodkar (det er derfor, det kaldes trombotisk ).
I løbet af livet kan episoder af trombotisk trombocytopenisk purpura være enkelt eller gentaget .
TTP: terminologi og synonymer
Trombotisk trombocytopenisk purpura er også kendt som Moschowitz syndrom, fra navnet på den læge, der først beskrev det kliniske billede i 1924. Patogenesen af TTP forblev imidlertid ukendt indtil 1980'erne.
Trombotiske mikroangiopatier: hvad de er
Trombocytopenisk trombotisk purpura (TTP) kan betragtes som "prototype" af trombotiske mikroangiopatier (MT), det vil sige okklusive lidelser i den vaskulære mikrocirkulation, der er kendetegnet ved systemisk og / eller intra-ren blodpladeaggregering (thrombi), hvorfra de følger:
- Forbrug af blodpladeantal
- Hæmolytisk anæmi som følge af mekanisk skade på erythrocytter.
Den patologiske dannelse af blodpladeaggregater (trombier) forårsager ikke fuldstændig okklusion af blodkaret, men obstruktionen af lumen, hvilket forårsager et farligt fald i tilførslen af ilt til forskellige organer (nyrer, lever, hjerte, hjerne osv.) og en række iskæmi.
Årsager
Trombocytopenisk trombotisk purpura er en multifaktoriell sygdom, det vil sige, det afhænger af kombinationen af flere bidragende faktorer. TTP forekommer hovedsageligt i voksenalderen .
I patogenesen af trombotisk trombocytopenisk purpura er von Willebrand-faktor (VWF eller faktor VIII) impliceret, meget vigtig i blodkoagulation .
Ved sygdommens oprindelse vil der være en systemisk endotelskader, hvilket resulterer i frigivelse af store mængder VWF multimerer, der er større end de normalt til stede på plasmaniveauet, som interagerer med blodplader (i praksis er von Willebrand-faktoren akkumulerer og fungerer som et aggregeringscenter for trombocytter).
På dette tidspunkt intervenerer en specifik metalprotease under normale betingelser ADAMTS 13, som - som et spaltningsenzym - nedbryder multimerer med høj molekylvægt i monomerer. I de fleste patienter med trombocytopenisk, erhvervet eller familiær trombotisk purpura reduceres aktiviteten af dette plasmaprotein til mindre end 5% .
Konsekvensen af ADAMTS 13-mangel er persistensen af multimere produceret af endotelceller, som ikke spaltes, prædisponerer vedhæftning og aggregering af blodplader på deres overflade. Slutresultatet er dannelsen af mikrovaskulær thrombi med ændret cirkulation og multiorganisk iskæmi. Komplikationerne af denne kaskade af hændelser er potentielt dødelige.
klassifikation
Trombocytopenisk trombotisk purpura kan klassificeres i:
- Familiel form : det forekommer efter fødslen eller i barndommen med meget lave blodplader. I plasma af patienter med familiær TTP er ADAMTS 13's aktivitet praktisk taget fraværende på grund af den homozygote mutation i genet, der er lokaliseret på kromosom 9q34, som koder for enzymet. Den arvelige form af trombotisk trombocytopenisk purpura overføres på autosomal recessiv måde: Forældrene er sunde bærere af mutationen, medens hvert barn i parret har en 25% chance for at være syg.
- Erhvervet form : opstår under ungdomsåren eller voksenalderen, med meget variable symptomer. I de akutte faser af erhvervet trombocytopenisk trombotisk purpura er ADAMTS 13-plasmakoncentrationen praktisk taget fraværende på grund af tilstedeværelsen (i 48-80% af tilfældene) af autoantistoffer, der hæmmer enzymet. På andre tidspunkter synes der at være en forbigående defekt i ADAMTS 13 's produktion eller reducerede overlevelse .
Trombocytopenisk trombotisk purpura kan være idiopatisk også kaldet "uden kendt årsag"; denne type TTP repræsenterer en betydelig del af sagerne.
En anden form for trombotisk trombocytopenisk purpura er på den anden side lægemiddelmedieret.
Forværrende og / eller prædisponerende faktorer
Trombotisk trombocytopenisk purpura kan forekomme i forbindelse med:
- Graviditet og puerperium;
- Autoimmune sygdomme;
- Leversygdom
- Dissemineret neoplasi;
- Betændelser eller kroniske metaboliske patologier
- Infektioner;
- Sepsis;
- Medicinering (herunder ticlopidin, clopidogrel, quinidin, cyclosporin A og mitomycin C);
- Allogen stamceltransplantation;
- Fast organtransplantation;
- Større operation.
Symptomer og komplikationer
Trombocytopenisk trombotisk purpura er karakteriseret ved mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, involvering af centralnervesystemet, feber og nyreinsufficiens . Imidlertid er ikke altid alle disse manifestationer til stede ved sygdommens begyndelse.
Desuden skal det huskes, at ekstrinsiske tegn og symptomer på trombotisk trombocytopenisk purpura går hånd i hånd med den progressive dannelse af mikrothrombi i forskellige organer og væv, hvorfra deres funktionelle skade resulterer.
Uremisk hæmolytisk Gasser syndrom mod trombotisk trombocytopenisk purpura
Når nyreinddragelse repræsenterer det fremherskende træk ved præsentationen af det kliniske billede, er tilstanden defineret som Gasser uremisk hæmolytisk syndrom (HUS) . Sondringen mellem TTP og HUS er imidlertid ikke altid let, så meget, at nogle kilder har foreslået at fortolke disse to lidelser som to manifestationer af en enkelt klinisk enhed.
Med hensyn til præsentationen kan trombotisk trombocytopenisk purpura opdeles i to typer:
- Isoleret episode af trombotisk trombocytopenisk purpura;
- Kronisk tilbagevendende trombocytopenisk purpura.
Hvordan det manifesterer sig
Trombotisk trombocytopenisk purpura forekommer oftest i akut form, der hurtigt udvikler sig i nogle dage, med prodromale symptomer, der er meget forskellige fra sag til sag (artralgi, pleural smerter, Raynaulds fænomen osv.).
Når en episode af TTP opstår, er de følgende hæmatologiske ændringer typisk til stede:
- Plateletsopenia (på medulærniveau observeres en stigning i antallet af megakaryocytter);
- Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi : involverer fragmenteringen af erythrocytter ( schistocytter eller hjelmceller ).
- Høje niveauer af serum dehydrogenase mælkesyre .
Sværhedsgraden af disse abnormiteter afspejler omfanget af mikrovaskulær aggregering af blodplader.
Endvidere kan patienten i nærvær af trombotisk trombocytopenisk purpura manifestere:
- Feber;
- Neurologiske symptomer (manifestationer der skyldes mikrotrombotiske læsioner af cerebrale fartøjer):
- forvirring;
- Hovedpine;
- Ændringer i adfærd
- Fokaltab af sensoriske og motoriske funktioner: f.eks parese, afasi, sygdomsforstyrrelser, muskel svaghed, ændret mental status mv.
- Emboliserende cerebral infarkt (i nogle tilfælde).
- Smerte-kutane blødningssymptomer:
- Lille hudblødning (petechiae og / eller ecchymoses);
- Tab af blod fra næsen (epistaxis);
- Blødende tandkød;
- Meget rigelige menstruationsstrømme;
- Sjældent forekommer organrelateret blødning;
- Hudfarve eller tværtimod lilla (rødlig farve);
- Nyresygdomme (oliguri, anuria osv.);
- Abdominal smerte, diarré, opkastning og pankreas involvering (akut pankreatitis).
I alvorlige tilfælde af trombotisk trombocytopenisk purpura kan krampe eller koma opstå.
Nyreinddragelse kan føre til akut nyresvigt, mens abdominale symptomer fra viscerale mikroinfarter kan simulere en akut mave .
I fravær af specifik behandling er dødeligheden resulterende fra TTP omkring 90%.
diagnose
TTP: Hvordan foretages diagnosen?
Diagnosen af trombotisk trombocytopenisk purpura er baseret på tilstedeværelsen af kliniske symptomer og blodprøver, der foregår ved udelukkelse i forhold til andre lignende patologier.
I øjeblikket forsøger vi at udvikle en test baseret på ADAMTS 13 doseringen .
Trombotisk trombocytopenisk purpura: laboratorie fund
I nærvær af trombotisk trombocytopenisk purpura viser blodprøver følgende ændringer:
- Antallet af blodplade : Det er markeret (antal blodplader <50.000 enheder pr. Μl), og på knoglemarvsniveau observeres en stigning i antallet af megakaryocytter;
- Hemolytisk anæmi : altid til stede, i mange tilfælde er den alvorlig (hæmatokrit <20%; hæmoglobin <10 g / dl). Anæmi involverer påvisning af schistocytter ved det perifere blodsprøjt: Disse celler dannes ved den turbulente strømning i de delvis okkluderede områder af mikrocirkulationen ved blodpladeaggregering hovedsageligt ved iskæmisk eller nekrotisk væv, snarere end ved cellelys. Hemolytisk anæmi er også forbundet med tilstedeværelsen af reticulocytose og nucleerede erytrocytter;
- Forøgelse af LDH og indirekte bilirubinæmi ;
- Negativ Coombs-test (både direkte og indirekte).
Kan også være til stede:
- Leukocytose med umodne former
- Høje niveauer af urinstof i blod og serumkreatinin;
- Reducerede eller ubetydelige niveauer af haptoglobin.
terapi
Trombotisk trombocytopenisk purpura: Hvad er chancerne for intervention?
I øjeblikket er de behandlinger, der for øjeblikket er tilgængelige til behandling af den akutte episode af trombotisk trombocytopenisk purpura, :
- Plasmaskifte (PEX) : Transfusionsprocedure, der består i at erstatte patientens plasma med donorplasma, for at opnå fjernelse af anti-ADAMTS-antistoffer 13. Plasmaskiftet gentages dagligt, indtil rammen er normaliseret. Plasmaskiftebehandling reducerer dødeligheden af TTP til 20%.
- Direkte infusion af frosset plasma, altid afledt af donorer.
Disse procedurer kan være forbundet med behandlinger med kortikosteroider eller immunundertrykkende lægemidler .
I nogle tilfælde er det nødvendigt at gribe ind med fjernelsen af milten ( splenektomi ) for at interferere med produktionen af anti-ADAMTS autoantistoffer 13.
Tidlige og effektive behandlinger kan reducere dødeligheden betydeligt. Daglig transfusionsterapi og lægemiddelimmunosuppression inducerer remission af trombotisk trombocytopenisk purpura, men de mulige komplikationer relateret til mikrothrombose forbliver høje.
