tumorer

Multipelt myelom

generalitet

Multipelt myelom er en malign tumor, der påvirker visse celler i immunsystemet, hvilket skaber skader på forskellige organer og væv. Det udvikler sig generelt hos mennesker over 50 år og ledsages ofte af smerte, brud og knoglereduktion.

Multipelt myelom er kendetegnet ved proliferation og akkumulering i knoglemarven af ​​en abnorm plasmacelleklon. Plasmaceller tilhører det normale immunsystem, især de er resultatet af modning af B-lymfocytter; sidstnævnte er ansvarlige for produktionen af ​​antistoffer (også kaldet immunglobuliner), som beskytter os mod infektioner. I de fleste tilfælde af multipelt myelom forårsager tumormutationen den myelomatøse plasmacelle at producere store mængder af et immunoglobulin kendt som en monoklonal komponent (også kaldet "paraprotein", "M-komponent" eller "M-protein", hvor "M" står for monoklonale). Overskridelse af dette paraprotein kan forårsage nyreproblemer og skade andre væv og organer. Ukontrolleret vækst af plasmaceller kan også medføre ændringer i andre blodlegemer (hvide blodlegemer, erytrocytter og blodplader), hvilket resulterer i anæmi, koagulationsforstyrrelser (trombocytopeni) og immunsystemmangel (leukopeni). Endelig stimulerer et bestemt stof produceret af myelomceller osteoklasterne, der fører til den progressive destruktion af knoglevæv.

Multipelt myelom diagnosticeres med blod- og knoglemarvtest, proteinelektroforese i urin og radiologiske undersøgelser. Sygdomsreaktioner kan induceres med steroider, kemoterapi, proteasomhæmmere, immunomodulerende lægemidler (såsom thalidomid eller lenalidomid) og stamcelletransplantation.

Årsager

Årsagerne til, at der er flere myelomer, er delvis ukendte. Fra den medicinske statistik blev det opdaget, at forekomsten stiger hos forsøgspersoner udsat for ioniserende stråling eller til bestemte kemiske stoffer (petroleumderivater og andre carbonhydrider, opløsningsmidler, pesticider, asbest osv.). Familiegenetiske faktorer, gentagen antigenstimulation og virale midler kan også deltage i etiologien af ​​multiple myelom.

Symptomer

For at lære mere: Multiple myelomsymptomer

Multipelt myelom forekommer hovedsageligt i alderdommen (over 50 år). Tegn og symptomer kan variere meget fra person til person, da mange organer kan blive påvirket af sygdommen. Ved opstarten kan tilstanden ikke forårsage symptomer. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, vil der sandsynligvis forekomme symptomer relateret til infektion af plasmacellorganer og overdreven produktion af monoklonale immunoglobuliner:

  • Knogler. Knoglesmerter rammer næsten 70% af patienterne med multiple myelom og er det mest almindelige symptom. Det er hovedsageligt placeret i rygsøjlen, bækkenet, ribbenene, lange knogler og kraniet. Den første symptomatologi er "pseudoreumatisk", mens en akut og vedvarende lokaliseret smerte kan indikere en patologisk knoglebrud. Ryggraden inddragelse kan føre til rygmarv kompression. I multiple myelom er knogleskader sekundært for udseendet af "lytiske" læsioner og osteopeni relateret til proliferationen af ​​myelomatøse plasmaceller i medulærhulen. Cellerne i multipelt myelom producerer faktisk forskellige faktorer (samlet i betegnelsen OAF, Osteoclast Activating Factor s), der gør det muligt for osteoklasterne at accelerere nedbrydningen af ​​knoglevævet ved reabsorption. Da osteoblaster ("knogleproducenter") ikke undergår samme proliferative stimulus, reduceres knoglemassen gradvist. Dette ændrer vævets struktur, gør knoglerne skrøbelige og tilbøjelige til brud, osteoporose og knusning (hvirvler). Fra det radiologiske synspunkt er knogleomlejningen tydelig på grund af udseendet af "perforerede" pletter, som falder sammen med de områder, hvor osteokondensation er fraværende. Øgede knogle læsioner kan også øge frigivelsen af ​​calcium i blodet (hypercalcemia).
  • Hypercalcæmi . Et højt indhold af calcium i blodet påvirker nervefunktionen og forårsager overdreven tørst, kvalme, forstoppelse, appetitløshed og mental forvirring. Hypercalcemia skyldes infiltrering af maligne celler i knoglerne.
  • Nyresvigt. Flere faktorer intervenerer i konditionering af nyrefunktionen. Høje niveauer af unormalt immunoglobulin er 'monklonale abnormiteter (proteiner <<M), der kan forårsage rørformede læsioner efter deres deponering i glomeruli (Bence Jones proteinuria). Den øgede knogleresorption fører til hypercalcæmi og forårsager nefrocalcinose og bidrager dermed til nyresvigt. Andre årsager omfatter hyperuricæmisk nefropati (fra deponering af urinsyre), lokal infiltration af tumorceller, tilbagevendende infektioner (pyelonefritis) og amyloidose.
  • Anæmi. I multiple myelom skyldes manglen på røde blodlegemer fra manglende produktion af "sunde" blodceller til fordel for tumorkloner i knoglemarven. Anæmi kan føre til asteni, generel svaghed og vejrtrækningsbesvær.

Disse fire problemer, der er fælles for multipelt myelom, henvises ofte til akronymet CRAB, som refererer til niveauer af calcium, nyresvigt, anæmi og knogleskade → C = calcium (forhøjet), R = nyresvigt, A = anæmi, B = knogleskader

Andre tegn og symptomer på multipelt myelom kan omfatte:

  • Infektioner : Reduktionen af ​​hvide blodlegemer (leukopeni) fører til immundefekt, derfor til en lavere resistens mod infektioner. Disse kan have forskellig klinisk sværhedsgrad (lungebetændelse, bihulebetændelse, infektioner i hud, blære eller nyre) og udgør hovedårsagen til døden hos patienter med multiple myelomer. Perioden med størst risiko for infektionsstart indbefatter de første måneder efter starten af ​​kemoterapi.
  • Ændringer i hæmostase : Manglen på blodplader (trombocytopeni) forårsager ændringer i koagulationsprocessen, hvilket manifesterer sig med en markant tendens til at bløde. Samlet set reduceres trombocythalveringstiden, og interaktionen med vasalendotelet ændres. Andre abnormiteter af hæmostase skyldes reduceret fibrinolyse.
  • Hyperviskositetssyndrom : I nogle tilfælde af multiple myelom er der en stigning i værdien af ​​plasmatisk viskositet, hvilket forårsager hæmoragiske symptomer, neurologiske lidelser og koronariskæmi.
  • Neurologiske lidelser : De neurologiske manifestationer forbundet med multiple myelom er heterogene. Udseendet af neuritiske smerter og svaghed eller følelsesløshed i lemmerne er de mest almindelige symptomer. Endelig kan der være radikulær smerte og rygmarvs-kompression på grund af hvirvelvirkning, eller karpaltunnelsyndrom og andre neuropatier forårsaget af infiltrering af amyloidaflejringer på perifert nerveniveau.

diagnose

Lægen kan registrere tegn på multipelt myelom gennem blod og urinprøver udført under en rutinemæssig fysisk undersøgelse. Hvis patienten er asymptomatisk, kan disse laboratorietester gentages regelmæssigt for at overvåge sygdommens udvikling og bestemme den bedste tid til at starte behandlingen. Orgelinddragelse er et vigtigt diagnostisk kriterium for multipelt myelom.

Laboratorieundersøgelser

I mange tilfælde fastslår blodtalet forekomsten af ​​anæmi (Hb <10 g / dl). Det perifere blodsprøjt viser stablede røde blodlegemer (røde celler), en konsekvens af den øgede plasmaviskositet. Ofte eksisterer neutropeni og trombocytopeni, som forværres i sygdommens terminale stadier.

Elektroforese af serumproteiner er i stand til at påvise tilstedeværelsen af ​​paraproteiner produceret af tumorklonen: Mistanke om myelom er grundlagt, hvis bandet (top) er relevant i den elektroforetiske profil med komponent M> 30 g / L. Et andet almindeligt fund er Bence Jones proteinuri, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​paraproteiner i urinen, der består af lette kæder af monoklonal type. Kvantitative målinger af M-komponenten er nødvendige for at etablere en diagnose af multiple myelom og overvåge sygdommen. Blodprøver etablerer en øget forekomst af erythrocytsedimentation (ESR) og fører til ændringer i calciumniveauer (forhøjet hos personer med avanceret multiple myelom), albumin (lavt niveau korreleret med avanceret myelom), urinsyre (uricæmi) og kreatinin (stigning på grund af nedsat nyrefunktion). Din læge kan også udføre andre tests for at kontrollere tilstedeværelsen af beta-2-mikroglobulin, et andet protein produceret af myelomacelleceller. Dette kan være en nyttig indikator i en patients placering: Høje niveauer indikerer en mere avanceret sygdom og en værre prognose.

Billedteknikker

Den radiologiske undersøgelse viser skeletets inddragelse. Magnetisk resonansbilleddannelse er mere følsom end standardradiografi ved detektion af lytiske læsioner og er i stand til at definere tilstedeværelsen af ​​knogleomlægninger tidligt.

Benmargsundersøgelse

Benmargsundersøgelse viser talrige plasmaceller: Et diagnostisk krav til definitionen af ​​multipelt myelom er, at mængden af ​​tumorkloner er større end 10%. En del af prøven testes også for at evaluere tilstedeværelsen af ​​karakteristiske karyotypeændringer ved konventionelle cytogenetika eller anvendelsen af ​​fluorescerende in situ-hybridiseringsteknikker (FISH). De kromosomale anomalier, der oftest findes i multipel myelom, involverer kromosomer 1, 3, 5, 11, 13 og 14. Specielt korrelerer monosomien af ​​kromosom 13 med en reduceret overlevelse, der er forbundet med en høj proliferations- og lægemiddelresistens.

Staging og prognose

Diagnostiske undersøgelser kan bekræfte det kliniske billede af multipelt myelom. Desuden giver resultaterne af disse tests lægen mulighed for at klassificere sygdommen i trin 1, 2 eller 3. Personer med stadium 3 myelom har et eller flere tegn på avanceret sygdom, herunder flere tumorkloner og nyresvigt. Desuden giver resultatet af knoglemarvsbiopsi lægen mulighed for at bestemme patientens samlede risikoprofil og udvikle den bedste behandlingsplan.

Staging af multipelt myelom (ifølge Durie-laks)
Klinisk faseParametreTumormasse (antal celler)
Trin 1

Alle følgende:

  • Hb> 10 gr / dl
  • Normalt serum
  • Normal knogleopbygning, osteoporose eller ensartet lytisk læsion
  • Lav produktion af komponent M:
    • IgG <5 gr / dl
    • IgA <3 gr / dl
    • Bence Jones proteinuria <4 gr / 24h
<0, 5 x 1012 / m2
Trin 2Ingen af ​​kriterierne i fase I og III0, 5-1, 2x1012 / m2
Trin 3

Et eller flere af følgende:

  • Hb <8, 5 gr / dl
  • Højt blodkalciumniveau> 12 mg / dl
  • Tre eller flere lytiske læsioner eller patologisk brud
  • Høj produktion af komponent M:
    • IgG> 7 gr / dl
    • IgA <5 g / dl
    • Proteinuri BJ> 12 gr / 24h
> 1, 2x1012 / m2

Stadierne 1, 2 og 3 i Durie-Salmon staging-systemet kan yderligere opdeles i A eller B afhængigt af serumkreatinin:

  • A: kreatininæmi <2 mg / dl (<177 mmol / l)
  • B: serumkreatinin> 2 mg / dl (> 177 mikromol / l)

For nylig er der blevet foreslået et andet staging system kaldet International Multiple Myeloma Staging System .

Internationalt prognostisk indeks for myelom (udgivet af International Staging System - 2005)

Stadion

kriterier

Gennemsnitlig overlevelse (måneder)

den

  • β2-mikroglobulin (β2M) <3, 5 mg / L
  • Albumin ≥ 3, 5 g / dl

62

II

h42-mikroglobulin <3, 5 mg / L og albumin <3, 5 g / dl

eller

β2-mikroglobulin 3, 5-5, 5 mg / L uafhængigt af serumalbumin

44

III

β2-mikroglobulin ≥ 5, 5 mg / l

29

behandling

For at lære mere: Lægemidler til behandling af multiple myelomer

Behandlingen af ​​multipelt myelom er fokuseret på terapier, der reducerer klonpopulationen. Hvis sygdommen er helt asymptomatisk, er ledelsen begrænset til klinisk observation. I tilstedeværelsen af ​​symptomer kan behandling hjælpe med at lindre smerter, kontrollere komplikationer, stabilisere tilstanden og bremse tumorens progression.

Første linje behandling

I de senere år er højdosis kemoterapi med autolog hæmatopoietisk stamceltransplantation (autograft) blevet den mest passende terapeutiske mulighed for patienter under 65 år. Før transplantationen administreres en initial cyklus af induktionskemoterapi, der er i stand til at reducere den neoplastiske masse. De mest almindeligt anvendte regimer omfatter administration af thalidomid (+ dexamethason), bortezomib og lenalidomid (+ dexamethason). Behandling med høje doser af kemoterapi og stamcellestøtte (autotransplantation) er ikke helbredende, men det kan forlænge den overordnede overlevelse og bestemme fuldstændig remission. Allogen stamceltransplantation, dvs. fra en sund person til den berørte patient, repræsenterer en potentiel kur, men er kun tilgængelig for en lille procentdel af kliniske tilfælde. Patienter over 65 år og med signifikant samtidig sygdom kan ofte ikke tolerere stamcelletransplantation. For disse mennesker involverer standardbehandlingen ofte kemoterapi med melphalan (i 4-7 dage) forbundet med prednison (5-10 dage), i cyklusser gentaget hver 6. uge efterfulgt af en hvileperiode. Hos nogle patienter kan associeringen af ​​denne protokol med nye terapeutiske behandlingsformer, som for eksempel indbefatter administration af bortezomib, være nyttig. Dette lægemiddel er en proteasomhæmmer (et multi-protein kompleks til stede i alle celler), hvilket giver mulighed for komplette kliniske responser hos patienter med ildfast eller hurtigt fremskreden sygdom. Virkningsmekanismen for bortezomib er baseret på induktionen af ​​apoptose i tumorceller, der blokererer virkningen af ​​proteosomer. Et signifikant klinisk respons findes i ca. 50% af tilfældene

Støttende terapi

Ud over den direkte behandling af multiple myelom administreres bisfosfonater (fx pamidronat eller zoledronsyre) regelmæssigt til at kontrollere lytiske læsioner og forhindre knoglefrakturer. Rødcellebaserede transfusioner og erythropoietin er nyttige til korrigering af symptomer forbundet med anæmi, mens administration af blodpladekoncentrater kan forhindre blødning forårsaget af trombocytopeni. Steroider og bisfosfonater bliver også vigtige i behandlingen af ​​hypercalcemiske kriser, mens antibiotika understøtter behandling af infektioner.