Analfistler

definition

Analfistler er små patologiske og inficerede tunneler, der forbinder anus med den omgivende hud. Specielt for at blive defineret som sådan skal analfistler udvikle sig på det præcise anatomiske sted - kaldet "kæmmet linje eller anorektal linje" - som adskiller endetarm fra anusen, hvori eksokrine analkirtlerne er anbragt.

For at forstå: Hvad er analkirtler?

Den anal kirtler - kaldet præcis Hermann kirtler og Desfosses til minde om deres opdagere - er små anatomiske strukturer placeret langs analen kanal. Deres rørformede kirtelrør udskiller deres eget indhold i de analkrypter (små fordybninger i form af en svalehule, der er anbragt i analområdet på en nysgerrig cirkelformet måde).

Analfistler er det endelige resultat af en infektion i disse kirtler, som udvikler sig til degenererer til abscess.

• Med andre ord repræsenterer analfistler den umiddelbare komplikation af en utilstrækkeligt behandlet anal abscess.

Hvordan de dannes

Vi har set, at analfistler repræsenterer den direkte konsekvens af en ubehandlet abscess (infektion).

For at udvikle fistel, skal infektionen stamme på krypteringsniveauet: patogenerne klarer at trænge ind i det sphincteriske apparat, der når krypterne af de analkirtler.

Når analkirtlerne bliver betændt (for eksempel på grund af en passage af patogener fra fæces) dannes en pus sac, som bryder, giver anledning til analfistel.

Men den proces, der fører til dannelsen af ​​fistel, kan også være forskellig: i visse tilfælde er analfabetene, fækale rester eller slimhindeafskæringer spærret, for eksempel at favorisere smitten af ​​kirtlerne. Til gengæld kan den infektiøse proces induceres enten ved indføring af fækalt materiale i ekskretionsrørene eller ved en blokering i udløbene af kirtlerne.

Husk at ...

Anal abscess og anal fistel repræsenterer to evolutionære stadier af samme sygdom: Faktisk er abscessen den akutte komplikation af en infektion, mens den analfistel er dens kroniske form.

• Der er ingen anal fistel uden abscess

Årsager og risikofaktorer

Fistler kan begunstiges af forskellige faktorer, det samme er ansvarlig for analabcesser:

• Anal sår
• Inflammatoriske tarmsygdomme, såsom Crohns sygdom, diverticulitis og ulcerøs colitis. Det anslås, at 50% af patienterne med Crohns sygdom udviser en anal fistel mindst en gang.
• Forringet immunsystem: 30% af hiv-patienter udvikler analfistler
• Rektal kræft
• tuberkulose
• Seksuelt overførte sygdomme (fx chlamydia og syfilis)
• Komplikation af tarmkirurgi

Sammenlignet med kvinder synes man at være mere følsom overfor analfistler. Desuden viser medicinsk statistik, at denne lidelse forekommer med større forekomst hos den unge voksne mand i alderen mellem 20 og 40 år.

Typer af analfistler

Analfistler er ikke alle de samme: De er faktisk klassificeret i det væsentlige på grundlag af struktur og placering.

Afhængigt af strukturen omfatter de:

1. Rette fistler: de har en enkelt kommunikationskanal
2. Fistler med grene: flere forbindelseskanaler observeres
3. Hestesko fistler: de forbinder den anal sphincter til den omgivende hud, passerer først gennem endetarmen

På grund af placeringen af ​​den fistulous canaliculus kan "høje" fistler skelnes, placeret over dentatlinjen og "lave" fistler, placeret under. Mere specifikt kan analfistler klassificeres på forskellige måder, men generelt henvises til Parks-klassifikationen eller til den foreslåede af den amerikanske gastroenterologiske sammenslutning (AGA).

* En lille anatomi at forstå ...

Den eksterne anal sphincter er en striated muskel bestående af to bundter:

1. Subkutan bundle *, krydset af fibre af den komplekse langsgående fryns
2. Deep bundle *, den tykkeste del af sphincteren, der omgiver slimhinden i den analkanale og den indre sphincter

Anusens elevator er i stedet en tynd og langstrakt muskel, opdelt i tre sektioner: pubococcygeal, puborektal og ileococcygeal

1. Overfladiske fistler: Lokalt distalt (nedenfor) både til den indre analfinkter og til det eksterne sphincter-kompleks (som vist i figuren, krydser ikke den interne eller eksterne sphincter)
2. Intersfinterale fistler: lokaliseret mellem den indre analfinkter og det eksterne sphincter-kompleks; de kan strække sig ned til den perianale hud, opad (blind) eller åbne op i endetarmen
3. Transfincteric fistler: de krydser intersphincter rummet og den eksterne anal sphincter; de passerer derfor gennem både de interne og eksterne sphincter
4. Supraphosphoric fistler: De passerer gennem den indre sphincter, passerer opad omkring den eksterne sphincter over den puborektale muskel og derefter bevæger sig nedad, trænger ind i levator muskler, inden de går mod huden
5. Extrasfinteriche fistler: De har en rute, der starter over den indre analfinkter og slutter i den ydre kutane åbning.

Tegn og symptomer

For at lære mere: Anal Fistel Symptomer

Det kliniske billede af en patient med analfistler indbefatter en tangle af ret åbenbare tegn og symptomer.

Hvis patienten i de tidlige stadier af patologien ikke er klar over infektionen, er symptomerne bestemt ikke ubemærket i den akutte fase. Faktisk giver analfistler en ubehagelig følelse af irritation, kløe og hævelse på analniveauet, som har tendens til at blive accentueret under afføring og er typisk ledsaget af minimal men kontinuerlig lækage af afføring, pus eller slim, som holder analområdet fugtig dermatitis og kløe. Opfattet smerte kan blive uudholdelig ved at udføre visse bevægelser, så nogle patienter kæmper selv for at sidde på et hårdt gulv.

Det er ikke ualmindeligt at observere lækage af blod eller pus med fæces; meget ofte sker tabet af serøst materiale eller pus fra anal åbningen også uafhængigt af evakuering (fækal inkontinens). Hos nogle patienter, der lider af analfistel, er der også en mere eller mindre signifikant stigning i kropstemperaturen (feber / lav grad).

I mangel af et farmakologisk eller kirurgisk indgreb kan de typiske symptomer på anal fistel degenerere: Den kroniske betændelse, der gives af analabcessen, kan over tid prædisponere for udvikling af maligne neoplasmer.

Hos alvorligt immunkompromitterede patienter som dem, der er ramt af AIDS, har analfistlen en tendens til at degenerere i Fourniers nekrotiserende fasciitis, således at de strækker sig mod kønsorganerne og lysken.

diagnose

Den proktologiske undersøgelse er afgørende for at fastslå en mistanke om anal fistel. Efter at have analyseret de symptomer, som patienten rapporterer, fortsætter lægen med den fysiske undersøgelse, som også kan udføres efter lokalbedøvelse.

Selv om verifikationen af ​​en anal fistel er ret simpel, er den præcise identifikation af den fistuløse vej desværre ret kompleks; så meget, så meget ofte kan hele fistulous stien kun identificeres under operationen.

Generelt består diagnosen af ​​en delikat intraanal ultralyd (udført med en speciel roterende sonde, der er i stand til så vidt muligt at identificere kanalens sti). Her vil lægen vurdere:

• Lokal rødme og hævelse
• Muligt blodtab
• Pus lækage under rektal udforskning
• Enhver kirurgisk ar

Når analfistler er meget komplekse og forgrenede, er det ofte nødvendigt at ty til perianal magnetisk resonans.

behandling

Den medicinske behandling af perineale fistler omfatter antibiotika, immunosuppressiva og immunmodulerende midler. Generelt er de terapeutiske virkninger af disse lægemidler ret lave, da der tages højde for relapses ved lægemiddeludtagning. Systemisk immunmodulerende terapi (se: Remicade) eller lokal anti-TNFa-terapi synes på den anden side at fremkalde en hurtig og stabil heling af fistler, som komplicerer Crohns sygdom hos en god procentdel af patienterne.

Den knappe tendens til definitiv regression, det være sig spontan eller induceret af stoffer, af analfistler, skubber lægen for at underkaste patienten en delikat kirurgisk indgreb. Fistulens kirurgiske fjernelsesstrategier er talrige og varierede: det vil derfor være lægeens pligt at bestemme, hvordan man skal handle, baseret på fistelens struktur og længde. Det endelige mål for disse interventioner er den permanente udryddelse af den suppurative proces uden at gå på kompromis med patientens analkontinens

Uddybning: hovedtyper af intervention

Invasive indgreb

1. Fistulotomi : Det er typisk forbeholdt patienter med simple fistler; denne intervention består i den bogstavelige udfladning af canaliculus. Proceduren er ikke belastet med en betydelig risiko for inkontinens.
2. Fistulektomi : indebærer dissektion af hele fistelen og en mikrodel af det omgivende sunde væv.
3. Setone : Det er en slags stor wire (lille rør) indsat gennem fistelen og efterfølgende forbundet til sine to ender uden for kroppen. Sætet har to mulige fordele: Den første er den kontinuerlige dræning af materialet indeholdt i den fistulous tunnel (som pus), som kommer ud uden at forhindre udvikling af komplikationer og gøre efterfølgende kirurgiske operationer nemmere; Den anden fordel vedrører muligheden for regelmæssigt at sætte elastikken i traktion for langsomt at dissekere muskelvævet (ELASTODIERESI eller SLOW SECTION), gravering af et nyt segment som den tidligere læsion helbreder; Herved undgås klare udskæringer, og risikoen for inkontinens reduceres.
4. Fistulektomi i to faser . Som udtrykket antyder, udføres denne operation i to forskellige tider for at minimere risikoen for komplikationer, såsom beskadigelse af analfinkteren og fækal inkontinens. Det er indiceret til behandling af komplekse fistler, transfinterisk og suprasfinterisk, som også involverer de anal muskler. I den første fase involverer det placeringen af ​​et seton, der periodisk sættes i traktion for langsomt at dissekere muskelvævet (ELASTODIERESI eller SLOW SECTION). Behandlingen med seton varer et par måneder og er naturligvis ikke særlig tilfredsstillende for patienten. Ved spænding af setonen sænkes den fistulous åbning mere og mere, hvilket gør det muligt at udføre en fistulotomi eller fistulektomi, så snart muskelplanets del (tidligere udført gennem setonet) giver mulighed for en solid ardannelse.
5. Endorektal klap : består af genopbygningen af ​​slimhinden, af submucosa og lejlighedsvis af det cirkulære muskellag, opnået ved påføring af en velvaskular flap af den rektale slimhinde (taget fra den overliggende rektum) på den indre åbning af fistelåbningen. Med denne procedure er sandsynligheden for inkontinens 35%.

Innovative og minimalt invasive behandlinger, der eliminerer postoperative komplikationer såsom fækal inkontinens (som forekommer i omkring 10-30% af tilfældene).

1. Lukning af fistel med fibrinlim . Interventionen har en beskeden kur, i størrelsesordenen 20-60%. Det indebærer injektion af en opløselig blanding inde i den tidligere rengjorte fistulous tunnel (debriding) for at forsegle den, ligesom en lim ville gøre. Fordelene er forbundet med den minimalt invasive intervention, der afbryder mange af de typiske komplikationer af traditionelle interventioner (inkontinens) og sikrer hurtigere tilbagevenden til normale aktiviteter. Risikoen for tilbagefald forbliver imidlertid høj, med lav succesrate for analhelning af fistler.
2. Lukning af fistel med medicinplugger (stik), resistent mod infektioner og inert (de genererer ikke fremmedlegemsreaktioner). Disse behandlinger, der er mindre invasive end traditionelle kirurgiske procedurer, udføres ved at indsætte i fistel-specielle "medicinske analpropper" (fistelplug), der favoriserer dannelsen af ​​nyt væv og derefter reabsorberes spontant af kroppen. Også i dette tilfælde er post-intervention komplikationer næsten nul, herunder risikoen for inkontinens; den terapeutiske succesrate er god (40-80%), men en vigtig risiko for tilbagevenden forbliver.
3. LIFT teknik (ligation af inter sphincteric fistel kanal): En innovativ kirurgisk procedure baseret på sikker lukning af den indre fistulous åbning (gennem intersphincteric rummet og ikke via endorektal en) og på samtidig fjernelse af det inficerede kryptoglandularvæv (på grund af fistler). Det er en nyligt minimalt invasiv, sikker, effektiv og billig teknik, med en god succesrate og lav risiko for tilbagefald.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Den bruger avancerede diagnostiske værktøjer (operativt fistuloskop), som først og fremmest giver mulighed for direkte oversigt over den fistulous vej indefra og fremhæver eventuelle lokale komplikationer. Ud over visionen giver denne enhed dig mulighed for at rengøre og helbrede fistlen selv fra dens inderside, efter trinets trin på skærmen; derudover involverer operationen den hermetiske lukning af den indre åbning af fistelen ved transanal, vigtig for at undgå passage af fækalt materiale gennem fistelen. Teknikken er særlig egnet til behandling af komplekse perianale fistler. Ved at behandle fistula fra indersiden elimineres risikoen for at forårsage skade på sphincterne; også i dette tilfælde nulstilles risikoen for postoperativ inkontinens.

Hoveddelen af ​​tiden drives patienten på daghospital, hvilket betyder at han kan gå hjem samme dag som operationen. For mere komplicerede fistler kan patienten dog holdes på hospitalet i to eller flere dage.

Post intervention

Efter operationen skal opfattelsen af ​​en lille smerte betragtes som en helt normal tilstand. Selv blodtab udgør inden for visse grænser en ret almindelig post-intervention risiko. Efter en operation for en anal fistel, kan smerten styres ved at administrere smertestillende midler, hvis doser altid skal etableres af lægen.

For at minimere smerte kan patienten også udføre milde varmtvandspakker (hoftebad) på interventionsområdet. For at lette evakueringen kan lægen ordinere afføringsmidler eller blødgør afføring medicin.

Det mulige indtag af antibiotika (forudgående lægebehandling), der skal tages i munden, kan forhindre udbrud af infektioner efter indgreb.

De vigtigste risici forbundet med en anal fisteloperation er:

1. Infektioner
2. Fækal inkontinens
3. Relapsing fistel

Den ønskelige tilgang er at undgå casestudie nummer 2 så meget som muligt; Med andre ord forsøger vi at beskytte sphincter kontinens ved at vedtage (når det er muligt) minimalt invasive teknikker, selv om dette er til skade for succesraten (lavere) og risikoen for gentagelse (højere) sammenlignet med traditionelle kirurgiske teknikker. En sådan tilgang indebærer imidlertid ofte højere sundhedsomkostninger, et problem, der ikke er ubetydeligt, hvis vi overvejer de aktuelle socioøkonomiske situationer i landet.

Risikoen efter interventionen kan delvis forhindres ved at være særlig opmærksom på sårhygiejne og respektere absolut hvile. På denne måde forhindres såret fra at blive inficeret, og den analfistel er til stede igen.