generalitet
Papilledemet (eller ødemet i den optiske papilla) er hævelsen af den optiske skive, det er den del af retinalplanet, der svarer til optikken af den optiske nerve (paret af kraniale nerver). På dette niveau konvergerer aksonerne på ca. en million ganglionceller i nethinden om at forlade øjet til hovedet mod diencephalic-niveauet. Med andre ord repræsenterer optisk disk begyndelsen af nerveveje involveret i vision, der er i stand til at transmittere information fra nethinden til den visuelle cortex.
Papilloødem i streng forstand er forårsaget af øget tryk i hjernen (intrakranial hypertension) og kan være forbundet med traumer, tumorer, abscesser eller cerebrale blødninger. Uheldigvis forårsager denne patologiske begivenhed ikke tidlige symptomer, selv om synet kan være forbigående forstyrret.
Diagnosen er lavet gennem ophthalmoskopi efterfulgt af yderligere tests, normalt neuroradiologiske, med henblik på at identificere årsagen.
Terapien er rettet mod den underliggende sygdom og skal opstilles hurtigst muligt for at undgå permanente resultater af det visuelle apparat eller dårligere sekundære konsekvenser for intrakraniel hypertension.
Optisk papilla: Hvad er det?
Den optiske papilla (eller optisk disk) er et lille ovalt område af nethinden, med en diameter på 1, 5-2 mm og en hvidlig farve. Liggende lavt og medialt i forhold til den bageste pole af øjet, nasalt i forhold til makulaen, har dette område veldefinerede margener og en flad eller udgravet overflade i midten.
Den optiske papilla er det eneste blinde område af nethinden, da det ikke har fotoreceptorer.
Fra midten af optisk disken er blodkarrene, der giver øjet fremad.
patogenese
Ødemet af den optiske papilla sekundært til intrakraniel hypertension er næsten altid bilateral, så begge optiske nerver virker hævede.
Udseendet af dette tegn afhænger af stigningen i tryk i området mellem arachnoid meninges og pia materen, der omgiver optisk nerve, kommunikerer med det endokraniale subarachnoide rum og fyldt med cerebrospinalvæske (også kaldet væske eller cerebrospinalvæske). Forøgelsen i intrakranielt tryk overføres derfor gennem væsken også inde i optisk nervekappe, hvilket medfører en kompression omkring det samme og en hævelse af axonerne bagved den optiske papilla. Dette fænomen forhindrer også venøs tilbagevenden via retina, som løber ind i den optiske nerve og dræner blodet fra øjet.
I den indledende fase er den optiske papilla hyperemisk og uden normal fysiologisk udgravning; margenerne svulmer op igen på retinalplanet og bliver mere sløret. Derefter vises papillær venes venøse stasis, som forekommer overbelastet og kan gennemgå hyppig blødning.
I de mere avancerede stadier kan den optiske papilla undergå atrofi, en tilstand, der involverer degenerering af optisk nerve og udbrud af alvorlige synsforstyrrelser.
Årsager
Papilledema er et tegn på øget intrakranielt tryk.
Årsagerne er:
- Primær eller sekundær hjerne tumor;
- Hjernabscess;
- Hovedtrauma;
- Cerebral blødning
- Meningitis;
- Encephalitis;
- Arachnoid adhæsioner;
- Cavernous eller dural sinus trombose;
- Pseudotumor cerebri (idiopatisk endokraniel hypertension).
Symptomer
Indledningsvis kompromitterer ødem i den optiske papilla ikke syn: generelt er synsskarphed og pupillær refleks til lys normale. I senere stadier vises dog visuelle blurs, intermitterende scotomer, synsfeltfejl og diplopi. Derudover kan patienter udvise symptomer på grund af øget intrakranielt tryk: strålende opkastning, hovedpine, tinnitus, paræstesi og ændringer i bevidstheden.
Et skarpt fald i den visuelle kapacitet sker derimod med begyndelsen af progressiv optisk atrofi, der foregår af episoder af flygtig amaurose (forbigående blindhed).
diagnose
Den kliniske evaluering af papilledema begynder med observation af fundus gennem ophthalmoskop. Denne undersøgelse afslører overbelastede og tortuøse retinale vener og en hyperemisk optisk papilla med skraverede konturer. Ved ophthalmoskopisk undersøgelse kan der endvidere findes blødninger i papillære og peripapillære områder, men ikke i nethinden.
Oftalmoskopi kan tilvejebringe en sammenligning med den af papillærinfarkt i optisk nerve, papillitis eller intraorbital optisk neuritis. Resultatet af undersøgelsen skal derfor nødvendigvis integreres med medicinsk historie, undersøgelse af visuel funktion og neuroimaging undersøgelser. Undersøgelse af synsfeltet kan registrere en forstørrelse af øjets blinde plet.
Hvis der er en klinisk mistanke om papilledem, skal en MR med gadolinium eller en computertomografi (CT) med kontrastmedium udføres straks. Disse tests er nødvendige for at udelukke forekomsten af en intrakraniel masse. Når tilstedeværelsen af en intrakraniel rumbesættelse er udelukket, er det nødvendigt at udføre lumbal punktering og måling af cerebrospinalvæske (LCR) tryk.
Differential diagnose
Udtrykket " papilledema " skal reserveres i streng forstand for opsvulmen af optisk disk, der henvises til en stigning i intrakranielt tryk. En isoleret hævelse af den optiske papilla uden væskehypertension (forårsaget for eksempel af en optisk neuritis eller en iskæmisk optisk neuropati) er i stedet angivet blot som " optisk diskødem ".
Hævelsen af den optiske papilla findes i virkeligheden også i andre patologiske processer. Det kan især skyldes inflammation (herunder optisk neuritis, uveitis og papillitis), vaskulære hændelser (arteriel hypertension, iskæmi, trombose og forhindring af blodkar), traume, infektiøs infiltration, orbitale og intraokulære tumorer, arvelige faktorer (pseudo-papillitis ) og toksicitet fra stoffer eller eksogene stoffer (fx arsen og uorganiske blyforgiftninger).
Differentialdiagnosen kræver en grundig oftalmologisk vurdering. Papilledem sekundært til intrakraniel hypertension er typisk bilateral. Optisk skiveødem er derimod ofte ensidigt og involverer tidlige synsforstyrrelser og ændringer i kromatisk sans.
behandling
Behandlingen skal opstilles hurtigst muligt. Den type terapeutisk intervention afhænger af papilledemets etiologi og har til formål at reducere intrakranielt tryk.
Hvis dette ikke er genoprettet til normale værdier, kan der faktisk forekomme en atrofi af optisk nerve. Denne komplikation fører til en alvorlig reduktion i den visuelle kapacitet forbundet med andre alvorlige neurologiske følgevirkninger.
